Reuscelarteriitis (RCA) is een onderdeel binnen de reumatologie waarin lang weinig beweging heeft plaatsgevonden. Dat is nu aan het veranderen en dit rechtvaardigde de komst van een richtlijn. Die is afgelopen september gepubliceerd.1 Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR). Er wordt uitvoerig ingegaan op de kenmerken van de ziekte, de problematiek van de diagnosestelling, de behandelmogelijkheden en de organisatie van zorg. De in 2020 verschenen Britse richtlijn van de British Society of Rheumatology (BSR)2 fungeerde als leidraad.
“Patiënten met RCA hebben veel meer gezondheidsklachten dan alleen hoofdpijn en een verhoogde bloedbezinking”, zegt Maria Sandovici. “Het is niet alleen een probleem van de slagaders van het hoofd, maar veel breder, ook in de aorta en de vertakkingen daarvan. Het is een spectrum van ziekte. Dit besef was een belangrijke reden om tot een richtlijn te komen voor RCA. Een tweede reden betreft de aandacht die nodig is voor de diagnostiek. Een derde is de ontwikkeling in behandeling.”
De klassieke vorm voor diagnosestelling van RCA was op basis van een biopt van de arteria temporalis. “Een werkwijze die niet volstond en die dus steeds minder wordt toegepast”, vertelt Sandovici. “Het punt is dat de ontsteking die RCA kenmerkt niet op alle plekken in het bloedvat aanwezig is. Bovendien uit de ziekte zich niet altijd in de arteria temporalis, maar juist wel ook in andere bloedvaten. De specificiteit van het biopt is hoog, maar de sensitiviteit is laag.”
Classificatiecriteria
Recent zijn vanuit de DVCVAS-studie nieuwe classificatiecriteria ontwikkeld voor RCA. “Niet om de diagnose te kunnen stellen”, legt Sandovici uit, “maar wel om de belangrijkste kenmerken van de ziekte in beeld te kunnen brengen en daarmee te laten zien welke aanvullende onderzoeken daarbij nodig zijn om tot de diagnose te komen. In plaats van het biopt is daarin nu veel meer aandacht gekomen voor echo en ook voor PET, MRI en CT.”
Niels van der Geest vult aan: “Dat die nieuwe classificatiecriteria zijn ontwikkeld, is een belangrijke stap. De eerste classificatiecriteria, van 1990, richtten zich vooral op de leeftijd van de patiënt en de hoofdpijn, en een verhoogde bloedbezinking. Dat is te beperkt. Het goede van de richtlijn is dat die uitgaat van het besef dat het spectrum, zoals Maria stelt, veel groter is.
Dr. K.S.M. van der Geest, reumatoloog in het UMCG in Groningen
Daar wordt erkend dat ook de grote bloedvaten een rol spelen dus. En dat beeldvormend onderzoek echt moet worden meegenomen in de diagnostische work-up. Belangrijk om te beseffen is echter wel dat de nieuwe classificatiecriteria dus inderdaad niet zijn bedoeld om de diagnose te stellen. Ze zijn bedoeld voor klinische studies.”
Alternatief voor prednisolon
Patiënten met RCA worden nog steeds in eerste instantie behandeld met glucocorticoïden (prednisolon). “Net als bij andere inflammatoire reumatische aandoeningen zoals reumatoïde artritis is het de bedoeling dit zo kort mogelijk te doen”, vertelt Sandovici. “Het uitgangspunt hierbij bij RCA was altijd: we passen prednisolon toe tot het niet meer anders kan. Pas dan wordt methotrexaat toegevoegd aan de behandeling. De richtlijn adviseert om het starten van methotrexaat bij alle patiënten met reuscelarteriitis als initiële behandeling te overwegen om de bijwerkingen van glucocorticoïden zo goed mogelijk te reduceren. In de recent ontwikkelde ‘glucocorticoïd toxicity index’3 staan namelijk niet minder dan 31 relevante items.”
Het belang van glucocorticoïd-sparende geneesmiddelen voor RCA was dus duidelijk. “Voor bijvoorbeeld RA wordt al sinds 2010 de biological tocilizumab gebruikt”, vertelt Sandovici. “Op basis van de GiACTA-studie4 is aangetoond dat met hetzelfde middel bij ongeveer 50% van de patiënten met RCA de ziekte zonder glucocorticoïden 1 jaar na het starten van de behandeling met tocilizumab in stabiele remissie blijft. Dat is echt een doorbraak in de behandeling. Waarom het voor de andere 50% dit effect niet heeft is op dit moment nog onbekend. Onderzoek om duidelijk te maken waarom iemand een ‘responder’ of een ‘non-responder’ is, is wel gaande. Als dit duidelijk wordt, is het een basis voor personalized medicine bij RCA. In de richtlijn wordt geadviseerd de tocilizumab te starten als tweede keus na methotrexaat of bij contra-indicaties daarvoor.”
Praktijkvariatie
Een vragenlijst die enkele jaren geleden is uitgegaan naar reumatologen en internisten maakte duidelijk dat er sprake is van grote praktijkvariatie in zowel de diagnostiek als de behandeling van RCA in Nederland. “Ook dat is een reden geweest om de richtlijn te schrijven”, vertelt Sandovici. “Toepassing van de ‘fast track clinic’5 kan een rol spelen om deze praktijkvariatie te reduceren. Hierin wordt de patiënt binnen 24 uur gezien om de diagnose te stellen en behandeling te starten of RCA uit te sluiten. Dit voorkomt dat de patiënt onterecht met glucocorticoïden wordt behandeld. Bovendien vermindert het fors het visusverlies dat ook met RCA samenhangt, namelijk van 25 tot 5%.”
De diagnosestelling blijft echter, vanwege het wisselende klachtenpatroon dat RCA kenmerkt, toch nog steeds problematisch. “De klinische beoordeling is heel lastig”, zegt Van der Geest. “De ene arts kan vol overtuiging zeggen ‘Dit is typisch RCA’, terwijl de volgende arts sterk twijfelt of hiervan wel of niet sprake is. Het gevolg is dat soms bij patiënten met dezelfde klachten een verschillend behandelbeleid wordt gevolgd. Gelukkig zijn er internationaal wel ontwikkelingen om hiervoor tot een oplossing te komen. Belangrijk in dit verband is de Southend ‘GCA probability score’6 waarin symptomen en afwijkingen bij lichamelijk onderzoek worden gecombineerd met bloedonderzoek. Koppeling hiervan aan echo-onderzoek van de bloedvaten leidde tot de ontwikkeling van een diagnostische predictietool voor RCA. Dit draagt bij aan een gestandaardiseerde manier waarop de diagnose RCA kan worden gesteld, of juist verworpen. Deze predictietool kan uiteindelijk het inzicht bieden waaraan op dit moment nog veel collega’s behoefte hebben. Dit is uitgezocht in de internationale HAS-GCA-studie. We hopen snel de data van ons onderzoek hiernaar te kunnen publiceren.” Sandovici: “In de richtlijn werd de toepassing van een diagnostische predictietool in de dagelijkse praktijk nog niet geadviseerd vanwege onvoldoende wetenschappelijke validatie op dat moment. Om de praktijkvariatie ten aanzien van diagnosestelling te verminderen wordt in de richtlijn geadviseerd om ten minste 1 diagnostische test uit te voeren bij alle patiënten met verdenking op RCA.”
9 weken
Vooralsnog blijft overeind dat de diagnose RCA laat wordt gesteld. Gebaseerd op een meta-analyse uit 2017 is de tijd die ligt tussen het begin van de klachten en de diagnose gemiddeld 9 weken. De patiënt zelf legt niet direct de relatie tussen zijn hoofdpijn en RCA. Bovendien zijn de klachten bij de grote-vaten-RCA vaak aspecifiek. Bij de huisarts ontbreekt soms de gerichte kennis om aan RCA te denken. Sandovici: “Dan blijft bloedonderzoek achterwege. Of als wel verhoogde ontstekingswaarden in bloed worden gevonden maar die slechts gering verhoogd zijn, wordt de verkeerde conclusie getrokken. Komt de patiënt in het ziekenhuis, dan is de kans groot dat daar eerst naar andere oorzaken voor de klachten wordt gekeken, bijvoorbeeld door de oogarts in verband met de visusklachten die bij RCA kunnen optreden. De ‘fast track clinic’ is nog geen gemeengoed. Te vaak wordt ook nog de diagnose gesteld op basis van alleen de leeftijd en klachten van de patiënt. Zoals we duidelijk hebben gemaakt, volstaat dit niet.”
Het belang van de richtlijn is daarmee overduidelijk. De richtlijn is inmiddels geaccordeerd en afgelopen september gepubliceerd. “Het gevolg van een zorgvuldig proces waarbij alle relevante partijen betrokken waren”, zegt Sandovici. “Alle betrokken specialismen bij de diagnose en behandeling: reumatologen, internisten, huisartsen, oogartsen, neurologen, cardiothoracale en vaatchirurgen maar ook verpleegkundige specialisten en fysiotherapeuten. En zeker ook de patiënten natuurlijk. Omdat patiënten een steeds centralere plaats in hun behandeling krijgen, is recent ook een PROM voor RCA ontwikkeld. In eerste instantie belangrijk voor onderzoek, maar op termijn zullen de uitkomsten ook een rol kunnen spelen in de klinische praktijk.”
Reumatoloog Niels van der Geest houdt zich sinds 10 jaar bezig met onderzoek naar RCA. Hij speelt een leidende rol in de genoemde HAS-GCA-studie waarin een diagnostische predictietool voor RCA is ontwikkeld. Hij is actief binnen de Omeract (omeract.org) werkgroep voor vasculaire echografie bij RCA. En hij is medevoorzitter van de EULAR- (eular.org)-studiegroep voor RCA en polymyalgia rheumatica. Onderzoek dat hij samen met collega’s heeft verricht, heeft een rol gespeeld bij de totstandkoming van de nieuwe Nederlandse RCA-richtlijn.
Reumatoloog Maria Sandovici was actief betrokken bij de totstandkoming van deze richtlijn. Samen met internist-reumatoloog Liesbeth Brouwer (UMCG) was ze eerder al medeauteur van de Britse richtlijn, die in 2020 werd gepubliceerd. Ze was medeauteur van het standpunt van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologen over de plaatsbepaling van tocilizumab bij de behandeling van RCA. Onderdeel van haar huidige onderzoek is het bepalen van targets waarop de behandeling kan worden gericht. Ze is ook betrokken bij internationale studies op het gebied van RCA.
Beiden werken in het UMC Groningen.
Referenties
- Diagnostiek en behandeling reuscelarteriitis
- Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, Camellino D et.al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020:1;59(3):e1-e23. doi: 10.1093/rheumatology/kez672. PMID: 31970405.
- Miloslavsky EM, Naden RP, Bijlsma JW, Brogan PA et al. Development of a Glucocorticoid Toxicity Index (GTI) using multicriteria decision analysis. Ann Rheum Dis. 2017;76(3):543-6. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210002. Epub 2016 Jul 29. PMID: 27474764.
- Stone JH, Tuckwell K, Dimonaco S, Klearman M et.al. Trial of Tocilizumab in Giant-Cell Arteritis. N Engl J Med. 2017;377(4):317-28. doi:10.1056/NEJMoa1613849. PMID: 28745999.
- Fast track clinic
- Laskou F, Coath F, Mackie SL, Banerjee S, Aung T, Dasgupta B. A probability score to aid the diagnosis of suspected giant cell arteritis. Clin Exp Rheumatol. 2019 Mar-Apr;37 Suppl 117(2):104-108. Epub 2019 Feb 15. PMID: 30767870.