Kunnen patiënten met slokdarm- of maagkanker met beperkte uitzaaiingen (oligometastasen) baat hebben bij lokale behandelingen? Jarenlang werd gedacht dat dergelijke behandelingen bij deze patiëntengroep weinig zin hadden, maar uit het promotieonderzoek1 aan de Universiteit Utrecht van radiotherapeut-oncoloog in opleiding dr. T.E. (Tiuri) Kroese blijkt dat dit deels onterecht is. Het OMEC-project (OligoMetastatic Esophagogastric Cancer) leidt tot nieuwe inzichten én praktische richtlijnen die oncologen en andere specialisten verder kunnen helpen in hun dagelijkse praktijk.
Een nieuwe kijk op uitzaaiingen
Uitzaaiingen bij kanker werden traditioneel gezien als een alles-of-niets-situatie: een patiënt heeft óf geen uitzaaiingen en een geneeslijke vorm van kanker óf uitzaaiingen en een ongeneeslijke vorm van kanker. Maar volgens dr. Kroese is deze visie aan herziening toe: “Oligometastasen zijn een relatief nieuwe categorie”, legt hij uit. “Er zijn uitzaaiingen, maar in een beperkt aantal, bijvoorbeeld niet meer dan 2 of 3. De afgelopen jaren zien we bij andere soorten kanker steeds vaker dat lokale behandeling van deze beperkte metastasen, gecombineerd met systemische therapieën, de overleving kan verlengen en zelfs tot genezing kan leiden.”
Bij tumoren zoals prostaatkanker of longkanker is deze herziene benadering inmiddels goed onderzocht en blijkt ze veelbelovend. Voor slokdarm- en maagkanker was er echter nauwelijks onderzoek naar deze tussenvorm. “Slokdarm- en maagkanker zijn vaak agressiever en de prognoses slechter, hierdoor komen beperkte uitzaaiingen bij dit soort patiënten ook minder vaak voor”, zegt Kroese. “De vraag was daarom of oligometastasen bij deze tumoren überhaupt bestaan, laat staan dat behandeling zinvol zou zijn.”
Multidisciplinair project
Om een antwoord te vinden op deze vraag startte Kroese samen met zijn team, bestaande uit promotoren prof. Richard van Hillegersberg, prof. Hanneke van Laarhoven, prof. Jelle Ruurda en copromotor dr. Peter van Rossum, het OMEC-project. Het project bestaat uit een Europees samenwerkingsverband met als doel te achterhalen in hoeverre het zinvol is oligometastasen bij slokdarm- en maagkanker ook lokaal te behandelen. Dit vergt volgens Kroese een multidisciplinaire aanpak: “We wilden er verschillende soorten experts bij betrekken, dus we hebben bij wetenschappelijke verenigingen oncologen, chirurgen en radiotherapeut-oncologen gevonden om ons onderzoek te ondersteunen.”
Het project begon met een literatuurstudie. “Op basis van retrospectieve en prospectieve studies onderzochten we hoe oligometastasen in de praktijk worden gedefinieerd”, legt Kroese uit. “Over hoeveel uitzaaiingen spreken we? Hoeveel organen mogen betrokken zijn? Daarna werden de experts geraadpleegd. Verschillende casussen van patiënten met slokdarm- of maagkankeroligometastasen uit UMC Utrecht en Amsterdam UMC werden verzameld en door experts in multidisciplinaire teams besproken. We vroegen: hoe zouden jullie dit behandelen, en waarom?”
Kroese vervolgt: “In totaal werden 15 casussen besproken. De resultaten van de literatuurstudie en de klinische casus hebben we samengevoegd en via een Delphi-survey aan de experts teruggekoppeld. Het Delphi-model waarborgde de anonimiteit, zodat de deelnemers veilig feedback konden geven en konden scoren in hoeverre ze het met een diagnose of behandelkeuze eens waren.” Op die manier werd een consensus over definitie, diagnose en behandeling bereikt.
Overeenstemming en inconsistenties
Uit de resultaten blijkt dat er veel overeenstemming tussen de Europese centra is over de definitie van oligometastasen bij slokdarm- en maagkanker. Kroese was dan ook verbaasd dat er over de behandeling zelf minder eensgezindheid was: “Bij sommige casussen zagen we grote verschillen tussen behandelcentra”, legt hij uit. “Neem bijvoorbeeld supraclaviculaire lymfekliermetastasen. Deze lymfeklieren zitten dicht bij de slokdarm, maar worden in sommige centra als afstandsmetastasen beschouwd, waardoor patiënten vaak een palliatief behandeltraject krijgen. Andere centra beschouwen ze als locoregionale metastasen, wat wel ruimte biedt voor curatieve behandelingen.”
Deze inconsistenties vragen om vervolgonderzoek. Het team van prof. van Hillegersberg ontving onlangs financiering van KWF om verder onderzoek te doen naar de behandeling van de supraclaviculaire lymfekliermetastasen.
Een andere, zeer positieve verrassing voor Kroese was het draagvlak onder de experts om mee te doen aan het onderzoek. Maar liefst 65 experts, uit 47 Europese centra, werkten mee, terwijl het multidisciplinair overleg toch veel van mensen vraagt. Hij wijt dit met name aan de relevantie van het onderzoek: “Ik denk dat het precies het goede moment was om met het onderzoek te beginnen. Wij zijn samen in een gat gesprongen om het gebrek aan kennis over oligometastasen bij slokdarm- en maagkanker op te vullen. Ik denk dat er daarom ook veel mensen graag mee wilden doen. Het is een relevant probleem, hier kunnen we echt een steentje aan bijdragen.”
Klinische studies
Natuurlijk werd ook gekeken naar wat de behandeling van oligometastasen betekent voor de overleving van de patiënt. Dit werd onderzocht door middel van cohortstudies. In de 21% van de gevallen van gemetastaseerde slokdarm- of maagkanker was sprake van oligometastasen. Behandeling kan leiden tot goede resultaten. Kroese licht toe: “Lokale behandeling van oligometastasen, door chirurgie of bestraling, in combinatie met systemische therapie leidde tot een significante verbetering van de overleving, vergeleken met alleen systeemtherapie of alleen lokale behandeling. Dit resultaat werd ook bevestigd in een populatiestudie.”
Deze bevindingen laten zien dat de voorkeursbehandeling voor patiënten met oligometastasen bij slokdarm- of maagkanker zou kunnen bestaan uit een combinatie van lokale behandeling en systeemtherapie. Kroese vervolgt: “Met name hoe lang patiënten systeemtherapie zouden moeten krijgen voordat een lokale behandeling aangeboden wordt, is nog onbekend. Op dit moment zijn we bezig met een aanvraag bij KWF om dit verder uit te zoeken.”
Richtlijnen voor de dagelijkse praktijk
“De belangrijkste uitkomsten van het OMEC-project zijn de consensus over de definitie en de diagnose van oligometastasen bij slokdarm- en maagkanker en het vaststellen van het nut van een specifieke behandeling”, zegt Kroese. “Hieruit zijn praktische richtlijnen2 voortgekomen die artsen en specialisten kunnen meenemen in een behandelplan.”
Met de nieuwe richtlijnen hoopt Kroese oncologen en specialisten meer behandelopties te geven voor deze specifieke doelgroep. “We bieden concrete handvatten voor diagnostiek, beeldvorming en behandelingen. Het doel is dat artsen met meer vertrouwen beslissingen kunnen nemen bij patiënten met oligometastasen. Als artsen onzeker zijn, kunnen ze de patiënt natuurlijk ook altijd verwijzen naar een centrum met meer expertise.”
Ook voor patiënten is het volgens hem belangrijk om op de hoogte te zijn van deze resultaten: “Als zij zich bewust zijn van deze mogelijkheden, kunnen ze hier samen met hun arts over in gesprek gaan. Het is belangrijk dat patiënten weten dat er nieuwe behandelopties beschikbaar zijn.”
Validatie en internationale samenwerking
Hoewel OMEC is afgerond, ziet Kroese volop mogelijkheden voor vervolgonderzoek. “We willen de resultaten valideren door patiënten zorgvuldig te registreren en te volgen”, zegt hij. “Welke patiënten hebben het meeste baat bij lokale behandelingen? Wat is de impact op hun kwaliteit van leven?”
Hij hoopt wederom op een internationale aanpak: “Als we het samen kunnen doen met al die centra die ons zoveel gesteund hebben en je dan ook kunt zien dat de resultaten van hun keiharde werk terugkomen in een protocol en positieve resultaten voor patiënten, zou dat fantastisch zijn.”
Het OMEC-onderzoek is ook een inspiratie gebleken voor behandelaars van andere moeilijk te behandelen tumortypes, vertelt Kroese. “We zijn benaderd vanuit de alvleesklierkanker-hoek, omdat zij eenzelfde soort studie op willen zetten. Dat is een zeer agressieve kanker, en er zijn op dit moment nog geen richtlijnen voor hoe je oligometastasen zou kunnen aanpakken. En ook daar zijn waarschijnlijk binnen Europa nog grote verschillen met betrekking tot de behandeling. Dat zou dus een mooie kruisbestuiving kunnen zijn.”
Uiteindelijk hoopt Kroese natuurlijk dat vooral de patiënt baat gaat hebben bij deze ontwikkelingen: “Als we met dit onderzoek het leven van patiënten beter hebben gemaakt, en ik daaraan mijn steentje heb kunnen bijdragen, dan zou ik dat echt geweldig vinden.”
Referenties
- PhD proefschrift ‘Oligometastatic disease in esophagogastric cancer’.
- Kroese TE, Bronzwaer S, Van Rossum PS, et al. European clinical practice guidelines for the definition, diagnosis, and treatment of oligometastatic esophagogastric cancer (OMEC-4). Eur J Cancer. 2024;204:114062.