Bij het bepalen van het effect van een behandeling voor colitis ulcerosa (CU) doet een echo niet onder voor een endoscopie, blijkt uit een studie waarin patiënten gelijktijdig met beide methoden werden onderzocht.1 De studie van Amsterdamse onderzoekers suggereert daarbij dat gebruik van echografie mogelijk een belangrijk voordeel biedt, omdat hiermee meerdere lagen van de darmwand bekeken kunnen worden, vertelt onderzoeker Floris de Voogd (Amsterdam UMC).
Aanzienlijk minder belastend voor patiënten ten opzichte van een endoscopie en goedkoper en sneller om de ziekteactiviteit bij CU te bepalen: echografie heeft in potentie belangrijke voordelen voor het monitoren van ziekteactiviteit bij CU. Maar naar deze manier van het onderzoeken van de darmwand is relatief weinig onderzoek gedaan, vertelt Floris de Voogd. “De studies hiernaar hebben vooral retrospectief gekeken. Daarbij zijn dit allemaal cross-sectionele studies. Ons onderzoek is de eerste studie die patiënten in de tijd volgt en waarbij wordt vergeleken met een endoscopie als de gouden standaard.”
Aan de studie namen 30 opeenvolgende patiënten met matige tot ernstige CU (endoscopische Mayo-score 2) deel. Zij startten allen met tofacitinib en werden geëvalueerd bij baseline en na 8 weken behandeling. Op beide tijdstippen werd de darm beoordeeld met zowel een echo als een endoscopie. Vervolgens werd nagegaan of de darmwanddikte gemeten met de echo geassocieerd was met respons gezien met de endoscopie. Endoscopische remissie werd gedefinieerd als EMS = 0, verbetering als EMS ≤ 1 en respons als een afname van de EMS met ≥ 1.
De onderzoekers vonden een goede correlatie tussen de bevindingen met echografie en met endoscopie. De Voogd: “De darmwanddikte en de Doppler, waarmee we de doorbloeding kunnen meten, zijn de twee belangrijkste maten die we hebben gebruikt. We hebben dit gerelateerd aan de mate van endoscopische verbetering. Daar kwam uit dat de darmwanddikte de meest relevante parameter is. Daar heb je in de meeste gevallen voldoende aan om te bepalen of iemand wel of niet reageert op de behandeling.”
Minder belastend
Belangrijke implicatie van de bevindingen is dat het mogelijk lijkt om CU-patiënten te vervolgen met een aanzienlijk minder belastende en makkelijker te gebruiken onderzoeksmethode. Dit maakt het mogelijk om de ziekte intensiever te monitoren, benadrukt De Voogd. “Bij de behandeling van IBD is het belangrijk om snel te handelen zodat de schade aan de darm beperkt blijft. Het streven is om de ziekte strak in remissie te houden. Echo’s bieden met name een voordeel, omdat we bij patiënten met minieme klachten of een minimaal verhoogd calprotectine heel snel kunnen nagaan of er wel of geen ontsteking is. Dat kan binnen een week en dat kunnen we met endoscopie bijna nooit halen. Gewoonlijk staat voor een endoscopie maanden wachttijd omdat dit veel voorbereiding treft, terwijl een echo maar heel weinig tijd kost. Daar ligt echt de winst van de inzet van echografie.” Inmiddels wordt de methode veelvuldig gebruikt in het Amsterdam UMC en worden hier artsen opgeleid in het gebruik hiervan (zie kader).
Submucosa
Daarbij is het met echografie mogelijk om meerdere darmwandlagen te onderzoeken. Daardoor heeft de techniek mogelijk een voordeel ten opzichte van endoscopie waarmee alleen de slijmlaag geïnspecteerd kan worden. En het nieuwe onderzoek suggereert misschien juist dat afwijkingen in de laag onder de slijmlaag het meest relevant zijn bij CU. De Voogd: “Wij zagen dat bij de patiënten met een ontsteking, in het begin dus iedereen, de submucosa het dikst was. In die submucosa zitten de meeste bloedvaatjes, dus we denken dat dat vooral vocht is wat er uit die vaatjes lekt. Onze hypothese is nu dat de ziekteactiviteit het meest prominent aanwezig is in de submucosa.”
Er zijn ook andere onderzoeksresultaten die hiernaar wijzen, vertelt De Voogd. “Een andere studie heeft gekeken naar 89 patiënten waarbij de dikke darm verwijderd werd en deze vond ook dat de meeste ziekteactiviteit optreedt in de submucosa en niet zozeer in de mucosa. Dat is ook logisch: omdat de bloedvaatjes daar zitten, kan daar een zwelling ontstaan. We onderzoeken dit nu bij patiënten die een dikkedarmoperatie moeten ondergaan. Zij krijgen van tevoren een echo en dan gaan we vervolgens onder de microscoop kijken welke laag het dikst is. Als dit de eerdere bevindingen bevestigt, zou dat kunnen betekenen dat CU niet zozeer een ziekte van de mucosa is, zoals nu wordt gedacht, maar een ziekte die dieper de darmwand ingaat. Dat is een belangrijk verschil met de ziekte van Crohn die door alle lagen heen gaat. Maar dat verschil is misschien in werkelijkheid dus iets minder groot dan dat we momenteel denken.”
Zo bezien heeft een echografie mogelijk een voordeel ten opzichte van een endoscopie. De Voogd: “Bij sommige CU-patiënten zien we tijdens een endoscopie een hele normale darm, maar blijkt uit biopten dat er nog wel een ontsteking is. Die patiënten hebben op de langere termijn ook een slechtere uitkomst dan de patiënten die ook op microscopisch niveau een normale darmwand hebben. Daardoor wordt momenteel aangeraden om geregeld een biopt te nemen. Maar van de submucosa kun je geen biopt nemen. Dus echografie zou ons misschien meer zicht op de ziekte kunnen opleveren dan dat we nu hebben met alleen een endoscopie en eventueel biopten.”
Studie met calprotectine
Zo lijkt er in de nabije toekomst een belangrijke rol weggelegd voor echografie bij het monitoren van de ziekte. De Voogd: “Waarschijnlijk werkt een combinatie van methoden het beste. Het meest aantrekkelijk zijn dan echografie en fecaal calprotectine, omdat beiden niet erg belastend zijn. Het is namelijk lastig om met abdominale echografie van de darmen iets te zeggen over het rectum, omdat dit diep in het bekken ligt. Een combinatie van echografie met bijvoorbeeld fecaal calprotectine en symptomen zou in de toekomst misschien kunnen leiden tot minder endoscopische procedures om de ziekteactiviteit bepalen. We zijn dan ook recent een nieuwe studie gestart om te kijken of we met echografie en een ontlastingsmonster uit de voeten kunnen.”
Tevens werken de onderzoekers aan een score waarmee de bevindingen met echografie gekwantificeerd kunnen worden. De Voogd: “We willen een gevalideerd scoresysteem ontwikkelen waarbij bijvoorbeeld de dikte van darmwand mede bepaalt of een patiënt zou moeten starten met een behandeling, en die aangeeft bij welke patiënten de ziekteactiviteit zodanig is gedaald dat de zweren weg zijn. Daar zijn we nu ook mee bezig.”
Meer dan 1000 echo’s per jaar
In het Amsterdam UMC is er sinds 2016 ervaring met echografie voor IBD-zorg. Sindsdien is dit standaardzorg geworden, vertelt De Voogd. “We doen dit al zeker 5 jaar op grote schaal en maken nu meer dan 1000 echo’s per jaar. Wij hebben ook continu mensen die hier komen om zich in de techniek bekwamen. Je ziet ook dat steeds meer ziekenhuizen dit gebruiken. Met steeds meer jonge MDL-artsen die in het Amsterdam UMC zijn opgeleid, verspreidt dit zich verder over Nederland en dat is denk ik een goede ontwikkeling.”
Referenties:
- De Voogd F, Van Wassenaer EA, Mookhoek A, et al. Intestinal Ultrasound Is Accurate to Determine Endoscopic Response and Remission in Patients With Moderate to Severe Ulcerative Colitis: A Longitudinal Prospective Cohort Study. Gastroenterology. 2022;163:1569-81.
- Gordon IO, Agrawal N, Willis E, et al. Fibrosis in ulcerative colitis is directly linked to severity and chronicity of mucosal inflammation. Aliment Pharmacol Ther. 2018;47:922-39.