Nieuwe studies leggen fundament voor toepassing PSMA-PET/CT bij recidief prostaatcarcinoom

Bij patiënten met een recidief na een primaire behandeling van prostaatcarcinoom kan PSMA-PET/CT beter dan voorheen onderscheid maken tussen patiënten met een lokaal recidief en met oligometastasen. Voor beide groepen patiënten zijn er sinds vorig jaar twee nieuwe studies. In de PERYTON wordt de waarde van gehypofractioneerde radiotherapie onderzocht bij patiënten met een lokaal recidief na chirurgie en in de ADOPT wordt bestraling wel of niet gecombineerd met hormoontherapie bij patiënten met een biochemisch recidief en één tot vier oligometastasen. Hoofdonderzoeker dr. Shafak Aluwini (UMCG) licht de studies toe.

Met de introductie van de PSMA-PET/CT-scan enkele jaren geleden, kan fijnmaziger onderscheid gemaakt worden tussen prostaatcarcinoompatiënten. Hoe de techniek in de praktijk precies moet worden gebruikt, is nog onderwerp van onderzoek. De twee studies, gecoördineerd vanuit het UMCG, zullen hierover meer duidelijkheid geven. Het doel van beide studies is om de behandeling beter af te stemmen op individuele patiënten, vertelt onderzoeksleider Shafak Aluwini. “We willen de inzet van de PSMA-PET-scan voor de patiënten met recidief zo goed als mogelijk standaardiseren en gebruiken om voor deze patiëntengroep de behandeling meer op maat te geven.”

Aluwini: “In 2015/2016 is de PSMA-PET/CT in Nederland in gebruik genomen en dit is in steeds meer centra beschikbaar gekomen. Het ontbreekt echter nog aan heldere richtlijnen over hoe deze techniek ingezet zou moeten worden. Dat was de aanleiding om deze twee studies op te zetten. Het doel is om een behandeling op maat te kunnen geven voor mensen met terugkerende ziekte na de eerste behandeling. In de PERYTON-studie gaat het om mensen die geopereerd zijn en waarbij er een stijging van de PSA-waarde in het bloed optreedt (biochemisch recidief). Bij de ADOPT-studie gaat het om patiënten met een biochemisch recidief na een eerdere operatie of bestraling en met één tot vier metastasen.”

De twee studies vullen elkaar als het ware aan, stelt Aluwini. “Als een patiënt bijvoorbeeld enkele jaren eerder is geopereerd en recent een stijgende PSA-waarde heeft, wordt een PSMA-PET/CT gemaakt. Als dan blijkt dat een PSMA-PET-scan ‘schoon’ is, is de patiënt wellicht een kandidaat voor lokale bestraling en kan de patiënt eventueel deelnemen aan de PERYTON-studie. In die studie wordt gerandomiseerd tussen wel of geen gehypofractioneerde behandeling; het halveren van de tijd waarin bestraald wordt. Wanneer de PSMA-scan niet ‘schoon’ is maar één tot vier (lymfeklier)metastasen laat zien, is de patiënt potentieel een kandidaat voor de ADOPT-studie. In die studie worden patiënten behandeld met radiotherapie, al dan niet gecombineerd met hormoontherapie.” Het primaire eindpunt van de PERYTON-studie is de vijfjaars progressievrije overleving en het primaire eindpunt van de ADOPT-studie de metastase-vrije overleving na 2,5 jaar.

Betere selectie en meer effectief

“In feite zijn beide studies tweeledig”, vervolgt Aluwini. “Eén deel gaat over een betere selectie gebaseerd op de PSMA-PET-scan, een tweede doel is om te proberen de behandeling op zichzelf te verbeteren. In de PERYTON door middel van hypofractionering en in de ADOPT door het toevoegen van hormoontherapie. Het idee achter toepassing van gehypofractioneerde radiotherapie is dat dit niet alleen tot een kortere behandeling leidt, wat een voordeel is voor de patiënt, maar we denken ook dat die kortere behandeling effectiever is.”

In de ADOPT-studie wordt de waarde onderzocht van het toevoegen van androgeendeprivatietherapie (ADT) met leuproreline. Aluwini: “De ADOPT-studie bestaat uit twee armen; in één arm worden alle plekken zichtbaar op de PSMA-PET/CT behandeld met radiotherapie, in de andere arm wordt er zes maanden ADT aan de bestraling toegevoegd. We weten vanuit de gemetastaseerde setting dat ADT bij hormoonsensitieve ziekte kan helpen, maar in deze setting, bij mensen met een beperkt aantal uitzaaiingen, is dit naar mijn weten nog nooit onderzocht. Wij zijn de eerste studie die dit gaat onderzoeken.”

Wel verschillen de studies wat betreft een van de inclusiecriteria. Aluwini: “De PERYTON-studie is enkel voor patiënten die geopereerd zijn als primaire behandeling, en die vervolgens een biochemisch recidief krijgen zonder aantoonbare metastasen op de PSMA-scan. De ADOPT-studie is geschikt voor zowel patiënten die een operatie kregen als primaire behandeling als voor patiënten die een bestraling kregen. Daarbij moeten patiënten minimaal één zichtbare metastase hebben, en mogen zij maximaal vier (bot- of lymfeklier)metastasen hebben.“ Patiënten met viscerale metastasen zijn uitgesloten van deelname.

De ADOPT-studie wordt tevens de grootste studie naar de behandeling van oligometastasen bij prostaatcarcinoom, vertelt Aluwini. “Tot nog toe bestaat het belangrijkste bewijs voor de effectiviteit van behandeling van oligometastasen uit een fase II-studie met slechts 62 patiënten.¹ Wij beogen 280 patiënten te includeren, dus de kennis die wij gaan vergaren vanuit de studie is enorm.”

Verschillende tracers

Tevens zijn er diverse side-studies die interessante resultaten op zullen leveren, aldus Aluwini. Zo worden de scans gemaakt in de ADOPT-studie standaard door twee artsen beoordeeld. “Dit heet een second reading. Wij zijn nu aan het kijken voor de eerste 85 patiënten wat de invloed hiervan is op het behandelbeleid. Dergelijke informatie is heel leerzaam, want wereldwijd wordt gezocht naar hoe we deze relatief nieuwe techniek het best kunnen inzetten. Daarom is het interessant om te kijken of er verschillen in interpretatie zijn als je altijd een onafhankelijk iemand laat meekijken. Deze aanpak is in de studie geïntegreerd. Op de eerste plaats om te zorgen dat de patiënt de juiste behandeling krijgt en op de tweede plaats om te onderzoeken of het nuttig is om een extra analyse te doen.”

Aluwini: “Ook kijken we naar de effecten van het gebruik van verschillende tracers. In Nederland worden hoofdzakelijk gallium- en fluortracers gebruikt. Die tracers lijken op elkaar, maar er zijn wel verschillen. Omdat we in onze studies patiënten hebben die gescand zijn met behulp van beide tracers, kunnen we vergelijken hoe de tracers presteren wat betreft de detectie van uitzaaiingen en lymfekliermetastasen. Dat is ook iets waar veel interesse in is, want hierover zijn nog relatief weinig onderzoeken over gepubliceerd. Verder kijken we in de PERYTON-studie naar de gevoeligheid van de tracers als het gaat om het opsporen van een lokaal recidief. Dat is ook iets relatief nieuws en geeft ons meer inzicht in de gevoeligheid van de scan in deze setting.”

Richtlijn

Uiteindelijk worden de inzichten uit de studies mogelijk gebruikt in een richtlijn over de toepassing van de PSMA-PET-scan, hoopt Aluwini. “We hopen dat het met PSMA-PET/CT bepalen van een lokaal recidief een rol krijgt in de richtlijn voor de behandeling van recidief prostaatcarcinoom na een operatie. Dat zou dan een van de eerste richtlijnen zijn waarin PSMA-PET/CT is opgenomen.” Maar om de precieze plaats en waarde hiervan te bepalen is nog meer onderzoek en inspanning nodig, waarschuwt Aluwini. “Bijvoorbeeld wat betreft het uniform krijgen van de verslaglegging. Hiervoor werken onze onderzoekers ook samen met het PSMA-forum.”

Veel interesse

De studies lopen momenteel en de inclusie verloopt voorspoedig, vertelt Aluwini. “In de ADOPT hebben we inmiddels ruim 90 patiënten geïncludeerd. In de elf deelnemende centra gaat de inclusie voorspoedig. Bij de PERYTON zijn 47 geïncludeerd in acht centra, maar deze studie is een jaar later gestart. De inclusie loopt goed, maar omdat we nog meer patiënten nodig hebben, zullen we meer centra benaderen om deel te nemen. Gelukkig zijn veel collega-radiotherapeuten en urologen enthousiast. En ook vanuit het buitenland is er interesse in de studie.” De ADOPT-studie wordt naar verwachting eind 2025 afgerond, en de PERYTON-studie in 2029.

Voor informatie over de PERTYON-studie kan contact worden opgenomen met PERYTON@rt.umcg.nl. Voor informatie over de ADOPT-studie met ADOPT@rt.umcg.nl.

Referentie

1. Post J, Reynders D, Decaestecker K, et al. Surveillance or Metastasis-Directed Therapy for Oligometastatic Prostate Cancer Recurrence: A Prospective, Randomized, Multicenter Phase II Trial. J Clin Oncol 2018;36(5):446-53.