Eind vorig jaar is de HOVON Werkgroep Histiocytaire en Lymfocytaire Aandoeningen van start gegaan. Voorzitter dr. Rogier Mous en bestuurslid dr. Jan van Laar, die zich samen met hun collega’s inzetten voor het verbeteren van de diagnose en behandeling, vertellen over de doelen en uitdagingen.
De zorg voor patiënten met zeldzame hematologische ziekten van histiocytaire en lymfocytaire origine, zoals langerhanscelhistiocytose (LCH), niet-langerhanscelhistiocytose, hemofagocytaire lymfohistiocytose (HLH) en de ziekte van Castleman, kan beter, vindt internist-hematoloog dr. Rogier Mous (UMC Utrecht). Er bestaan geen richtlijnen en er worden weinig tot geen klinische studies gedaan. Maar daar wordt inmiddels hard aan gewerkt.
Zichtbare plek
Mous, die min of meer bij toeval in Nederland deskundige werd op het gebied van de ziekte van Castleman, bracht een paar jaar geleden samen met dr. Sanne Tonino (Amsterdam UMC), een aantal medisch specialisten bij elkaar. En eind vorig jaar was het zover: de Werkgroep Histiocytaire en Lymfocytaire Aandoeningen, afgekort Histio-lymfo, was officieel een feit. “Het is heel fijn dat er nu een platform is. Een groep mensen die allemaal dezelfde interesse hebben voor een aantal zeldzame hematologische ziekten.”
Het was lastig om als werkgroep een zichtbare plek te vinden. Uiteindelijk vonden ze die binnen Stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland (HOVON). Een van de doelen van de werkgroep is het uniformeren van de behandeling, door het ontwikkelen van richtlijnen en het opzetten van expertpanels voor het bespreken van lastige patiëntencasuïstiek. Richtlijnen zullen uiteindelijk – net als alle andere hematologische richtlijnen – overigens niet op de website van HOVON verschijnen, maar op de website van de Nederlandse Vereniging voor Hematologie (NVvH).
Inmiddels zijn 4 richtlijnen zo goed als klaar: over POEMS, de ziekte van Castleman, LCH en HLH. Mous: “Er waren nog geen richtlijnen, ook niet internationaal. Alleen enkele ‘expert opinions’ en ‘How I treat’-artikelen. Wat we doen is dus vrij uniek.”
Probleemeigenaar
De werkgroep is multidisciplinair, met naast hematologen, een immunoloog, 2 kinderoncologen, een patholoog en er zal nog een neuroloog worden betrokken. “Omdat een deel van de ziektebeelden via de neurologie in ieder geval gediagnosticeerd en soms ook behandeld wordt”, licht Mous toe. “Gezien het feit dat er zo veel verschillende disciplines betrokken zijn, is het niet vreemd dat er nog geen richtlijnen waren. Niemand voelt – of beter gezegd: voelde – zich probleemeigenaar.”
Naast het ontwikkelen van richtlijnen is ook het opzetten en uitvoeren van (inter)nationale klinische studies voor patiënten met zeldzame histiocytaire en lymfocytaire ziekten een prioriteit. Mous is momenteel bezig met het verzamelen van klinische data uit verschillende Europese landen. “Er zijn veel behandelaars die op individuele basis een overzicht hebben met daarin patiënten met deze zeldzame aandoeningen die ze hebben behandeld. Door deze informatie te bundelen, komt er hopelijk meer bewijs omtrent de beste behandeling van de ziektebeelden. Dit maakt het bovendien makkelijker om een studie gefinancierd te krijgen.”
Internationale studie
Want financiering blijft een heikel punt bij zeldzame aandoeningen. Toch is het klinisch immunoloog dr. Jan van Laar (Erasmus MC) en internationale collega’s gelukt om een sponsor, een Amerikaanse farmaceut, te vinden voor een studie naar HLH. “Hemofagocytaire lymfohistiocytose is een ernstige hyperinflammatoire ziekte die vaak wordt getriggerd door een maligniteit. Het gaat dan met name om hematologische maligniteiten, vaak T-cellymfomen. Patiënten kunnen heel ziek worden. Een septisch-achtig beeld, waarbij lage bloeddruk, orgaanfalen en koorts op de voorgrond staan”, legt Van Laar uit.
Het is belangrijk om die inflammatie te remmen. Naast de standaard anti-inflammatoire middelen zoals prednison, IVIG, ciclosporine, tocilizumab en anakinra en het cytostaticum etoposide, zijn de zogenaamde ‘salvage’ middelen in Nederland en de Europese Unie moeilijk voor te schrijven. Een voorbeeld daarvan is het inmiddels in de Verenigde Staten geregistreerde emapalumab, dat wordt ingezet in de hoop op een respons in de aanlooptijd naar de diagnose waardoor de maligniteit op tijd kan worden herkend en in een minder ziektevolle periode kan worden begonnen met behandelen van de maligniteit. Van Laar: “Soms zijn mensen anders namelijk te ziek om nog te behandelen. Een middel, ELA-026, dat de effecten van emapalumab lijkt te kopiëren, gaat nu in internationaal verband getest worden.”
Meer bekendheid
Mous en Van Laar stellen dat we in Nederland geluk hebben dat sommige middelen tegen deze zeldzame ziekten vergoed worden, of door een farmaceut worden betaald. In lage-inkomenslanden is dat vaak niet het geval; daar sterven mensen aan deze zeldzame ziekten, als het ziektebeeld überhaupt al wordt herkend. “We zijn verwend. Het is schrikbarend dat in Afrika bepaalde medicijnen gewoon niet beschikbaar zijn”, zegt Van Laar. “Als er meer bewijs voor effectiviteit is en daardoor wel registratie of een vergoeding mogelijk is, dan is dat heel waardevol. Ook voor die landen.”
De werkgroep probeert meer bekendheid voor de zeldzame aandoeningen te genereren, zodat collega’s de ziektebeelden beter en sneller herkennen en bovendien weten wie ze kunnen benaderen met vragen. “Ik had een keer een patiënt uit Friesland die via de Verenigde Staten naar mij was gestuurd”, vertelt Van Laar. “Dat gaat nu gelukkig vaak beter. In onze werkgroep zijn alle academische centra vertegenwoordigd. Wij weten inmiddels in Nederland hoe de lijnen lopen. We hebben ook steeds beter in kaart hoe deze in het buitenland lopen, voor onderzoek en nog meer expertise.”
Uitdagingen
De eerste belangrijke stappen lijken hiermee gezet. Wat zien Van Laar en Mous als uitdagingen in deze beginfase van de werkgroep? “Het is belangrijk iedereen bij elkaar te houden en samen dezelfde doelen na te blijven streven. Dat laatste is volgens mij heel duidelijk en tastbaar, en daar zijn we het ook over eens”, aldus Mous. “Concrete stappen maken, samen nadenken over klinische studies en op die manier een waardevolle bijdrage leveren.”
Als persoonlijk doel noemt hij het opstarten van een klinische studie. Als dat niet samen met een farmaceut kan, dan wellicht met behulp van een Europese subsidie. En, zoals gezegd, meer zichtbare informatie om meer bekendheid aan de ziektebeelden te geven. Dat laatste gebeurt ook door presentaties die Van Laar en zijn collega’s op onder meer de hematologie- en de reumatologiedagen geven. Net als Mous noemt Van Laar zichtbaarheid en bekendheid de grootste uitdaging. “We hoeven niet alle patiënten zelf te behandelen, dat zou misschien niet eens mogelijk zijn, maar laat ons in ieder geval meedenken over de onderliggende diagnose en de behandeling. Bij voorkeur in een vroeg stadium. Hoe eerder, hoe beter.”
Samenstelling Werkgroep Histiocytaire en Lymfocitaire Aandoeningen
Voorzitter: dr. R. Mous, Hematoloog, UMC Utrecht
Vicevoorzitter: dr. S.H. Tonino, Hematoloog, Amsterdam UMC, Amsterdam
Secretaris: dr. F.J.S.H. Woei-A-Jin, Hematoloog en Medisch Oncoloog, UH Leuven, Leuven
Overige bestuursleden: dr. J.A.M. van Laar, Klinisch Immunoloog, Erasmus MC, Rotterdam