Rond het jaar 2040 zal in Nederland de piek zijn in de vergrijzing. Een kwart van de bevolking is dan 65 jaar of ouder. Bovendien neemt het aantal 80-plussers binnen de groep van 65-plussers toe, wat leidt tot dubbele vergrijzing. Dat zal onder andere zorgen voor toename van het aantal oudere mensen met reumatoïde artritis (RA). Hoe gaan we om met de specifieke zorgvragen van de groep oudere patiënten met reumatische aandoeningen? “De zorg komt voor veel uitdagingen te staan, waarop we nu vaak nog geen antwoorden hebben”, stelt dr. Marloes van Onna, reumatoloog in Maastricht UMC+.
Van Onna publiceerde hierover in 2022 een artikel in Nature Reviews Rheumatology1 en hield een bespreking tijdens de EULAR 2023, begin juni in Milaan. Oudere patiënten met reuma hebben andere wensen en behoeften dan jongere patiënten. Op jongere leeftijd is behandeling zoveel mogelijk gericht op het remmen of stoppen van de ziekte. “Maar oudere patiënten maken andere afwegingen. Zij moeten bijvoorbeeld de mantelzorger meer belasten vanwege begeleiding naar het ziekenhuis. Mogelijk vinden patiënten dat ongewenst, zodat we hun behandeling anders moeten insteken. Het kan ook gebeuren dat behandeling van een comorbiditeit veel belangrijker wordt dan de behandeling van RA. Want de comorbiditeit kan meer belastend zijn dan RA, of kan ervoor zorgen dat de patiënt überhaupt niet naar de poli kan komen. Bijvoorbeeld vanwege verminderd zicht, gehoor of cognitie.”
Nog weinig kennis
Behandelaars moeten nú nadenken over deze aspecten, vindt Van Onna. Wat komt er op ons af als de bevolking vergrijst? Hoe kunnen we ouderen met multimorbiditeit, polyfarmacie en geriatrische syndromen optimaal behandelen? Er zijn uitdagingen op het vlak van diagnose, onderzoek naar uitkomstmaten en behandeling. “Over ouderen met reumatische aandoeningen weten we nog niet veel, doordat zij juist vanwege multimorbiditeit, polyfarmacie en geriatrische syndromen niet worden geïncludeerd in trials. Daarnaast moeten deelnemers aan studies de mogelijkheid, energie en cognitie hebben om voor onderzoeken naar het ziekenhuis te komen en de studie te voltooien. Niet alle ouderen hebben die draagkracht. En door dit alles is er minder evidence voor de werking van bepaalde medicamenten of combinaties daarvan in deze oudere groep. Ondertussen zal deze groep in de komende jaren de meerderheid van onze poli’s vormen.”
Meer studies nodig
Een oplossing om meer kennis over oudere patiënten te vergaren is om meer studies met hen te doen. Die vinden volgens Van Onna nog nauwelijks plaats. Dat komt door een ander knelpunt: het doen van metingen bij ouderen. “We kunnen bij ouderen minder betrouwbaar meten, doordat bijvoorbeeld veel aspecten van het ziektebeeld RA overlappen met algemene kenmerken en problemen van ouderdom. Je bent dan als behandelaar niet zeker over de interpretatie van een uitkomst. Ook iemand van 80 jaar zonder reuma heeft vaak last van gewrichten en is moe. Dat maakt het ook lastiger om een studie te doen. In een oudere Finse studie is in de algemene bevolking bij 50-plussers nagegaan hoe vaak zij voldoen aan de 4 remissiecriteria voor RA van de American College of Rheumatology.2 Dat was slechts 15%. Hoe moeten oudere RA-patiënten dan aan de remissiecriteria voldoen? Misschien zijn afkappunten voor remissie gewoonweg anders bij oudere patiënten en moeten we de huidige maten niet altijd gebruiken voor het nemen van behandelbeslissingen.”
In een andere studie is in een prospectief RA-cohort van 815 patiënten de kans onderzocht om 1 jaar na start van behandeling klinische remissie te bereiken. Die kans werd 28% kleiner met iedere bijkomende comorbiditeit.3
Overlap
Volgens een studie van Van Onna zelf in een Noorse database4 hebben oudere RA-patiënten ten opzichte van jongere patiënten een toename in aantal gezwollen gewrichten zonder toename van het aantal pijnlijke gewrichten. Bovendien hebben ouderen hogere ontstekingswaarden (bezinking). “Bij validatie van maten voor ziekteactiviteit voor oudere patiënten moet in toekomstige studies worden gekeken naar de invloed van onder andere comorbiditeit en fysiologische veroudering. Ook het stellen van een diagnose bij oudere mensen met reumatische klachten kan een uitdaging zijn. Want ook daarbij kan multimorbiditeit en overlap van klachten meespelen. Zo kan inflammatoire artrose bij oudere patiënten verkeerd worden gediagnosticeerd als RA. En verschijnselen van een delier, sarcopenie en artrose kunnen symptomen van polymyalgia rheumatica maskeren.”
Verschillen zoeken
Hoewel vrijwel iedereen weet dat de vergrijzing eraan komt, denkt Van Onna dat de zorg er nog niet goed op is voorbereid. Er wordt nog te weinig gewerkt aan oplossingen om de komende problematiek het hoofd te bieden. “Ik zie wel beweging op gang komen, maar het gaat nog langzaam.”
Zelf doet zij verschillende onderzoeken hiernaar. Momenteel wordt binnen het MUMC+ het zogenoemde STAR-cohort opgezet: STudying Aging in Rheumatoid arthritis. “Bij een groep oudere patiënten met RA en een groep ouderen zonder een vorm van ontstekingsreuma brengen we allerlei uitkomsten in kaart. We kijken naar bijvoorbeeld het aantal gezwollen gewrichten en pijnlijke gewrichten, valrisico, mate van kwetsbaarheid en sociale isolatie. Door de 2 groepen te vergelijken kunnen we meer te weten komen over verschillen en knelpunten. En ook over overeenkomsten. Misschien blijken mensen van 80 jaar met RA gemiddeld bijvoorbeeld 3 pijnlijke gewrichten te hebben en zonder RA 2. Dat kan geruststellend zijn.”
Verpleeghuizen
Een ander onderzoek vindt plaats in verpleeghuizen. Bewoners daar hebben intensieve zorg nodig op meerdere domeinen, vanwege complexe multimorbiditeit en geriatrische syndromen zoals dementie. “Tijdens dit onderzoek krijgen verpleeghuisbewoners met en zonder dementie een volledig lichamelijk onderzoek van het bewegingsapparaat. We willen weten van welke klachten van het bewegingsapparaat verpleeghuisbewoners vaak last hebben. Want iemand met dementie heeft misschien een andere pijnsensatie en gaat anders met situaties om. We kunnen vervolgens nagaan of we belastende knelpunten kunnen aanpakken met eenvoudige interventies. Goed kunnen bewegen zonder pijn, of simpelweg een kopje koffie vastpakken, draagt bij aan iemands welbevinden en onafhankelijkheid. Ook in deze laatste fase van het leven.”
Van Onna vindt dat hoge leeftijd niet moet worden gezien als een levensfase met alleen maar problemen en ziekten. “Er zijn juist veel mogelijkheden om uitkomsten voor deze groep mensen te verbeteren. We moeten daar proactief mee aan de slag. Met onderzoek kunnen we te weten komen welke mensen baat hebben bij welke interventies.”
Beweegclubjes
Recent werd bekend dat er steeds meer beweegclubjes zijn voor ouderen, waarin zij dagelijks of wekelijks met elkaar eenvoudige beweegoefeningen doen. Van Onna juicht deze initiatieven toe. “Niet alleen omdat bewegen goed is, maar vooral ook vanwege het sociale aspect. Je onderneemt samen een activiteit en houdt elkaar een beetje in de gaten. Het verminderen van eenzaamheid en het doorbreken van sociale isolatie heeft flinke gezondheidswinst. Sociale isolatie en eenzaamheid hebben vaak een veel meer negatieve impact op de gezondheid dan welke reumatische aandoening dan ook.”
Referenties
- Van Onna M, Boonen A. Challenges in the management of older patients with inflammatory rheumatic diseases. Nature Reviews Rheumatology, 2022;18:326–34.
- Sokka T, Mäkinen H, Hannonen P, Pincus T. Most people over age 50 in the general population do not meet ACR remission criteria or OMERACT minimal disease activity criteria for rheumatoid arthritis. Rheumatology, 2007;46(6):1020-3.
- Radner, H. et al. The impact of multimorbidity status on treatment response in rheumatoid arthritis patients initiating disease- modifying anti-rheumatic drugs. Rheumatology, 2015;54, 2076–84.
- Van Onna, M, et al. What do we measure with 28-joint DAS in elderly patients? An explorative analysis in the NOR-DMARD study. Rheumatology, 2020;59:1622–25.