Als patiënten voor de follow-up na colorectaal carcinoom zelf thuis bloed kunnen afnemen en de CEA-bepaling kunnen doen, scheelt dit ziekenhuisbezoeken. Oncologisch chirurg prof. dr. Hans de Wilt (Radboudumc) onderzocht de mogelijkheid hiervan eerst in zijn eigen ziekenhuis. Een uitgebreider onderzoek in 6 ziekenhuizen volgde in de DISTANCE-studie. De resultaten kunnen betrekking hebben op meer dan alleen follow-up na colorectaal carcinoom, stelt hij.
De staande praktijk is dat de patiënt voor follow-up na een behandeling voor colorectaal carcinoom stadium I, II of III op 3 en 6 maanden naar het ziekenhuis komt voor een CEA-bepaling. Na een jaar volgen een CT-scan en periodieke CEA-bepaling. “De patiënt komt voor dit bloedonderzoek vaak naar het ziekenhuis en dat is eigenlijk onnodig”, vertelt De Wilt. “Bloed kan de patiënt na enige uitleg best zelf prikken en als hij ook zelf de bepaling doet, hoeft hij daarvoor niet naar het ziekenhuis. Toch is het wel hoe het in de richtlijnen staat, niet alleen bij oncologie maar bij veel specialismen: de patiënt komt voor controles naar het ziekenhuis. Natuurlijk zijn er gelegenheden waarbij de specialist ook dingen moet doen die dit bezoek rechtvaardigen, maar net zo vaak niet. Dan is het alleen het meedelen van de uitslag van de CEA-bepaling. In het geval van darmkanker weten we dat na het eerste jaar de kwaliteit van leven en de defecatiefunctie niet meer veranderen, dus dan kan de patiënt voor eventuele vragen net zo goed naar de huisarts.”
Daar komt nog iets anders bij, stelt De Wilt: “Er zijn patiënten die de aandacht van de controles prettig vinden, maar er zijn ook veel patiënten die na de behandeling geen patiënt meer willen zijn. Begrijpelijk, want bij colorectaal carcinoom is de genezingskans na behandeling 80 tot 95%. Die mensen zijn dus ook geen patiënt meer.”
Regie bij de patiënt
De Wilt wist uit eerdere publicaties over ontwikkelingen waarbij de CEA-bepaling door een nurse practitioner of in de huisartspraktijk werd gedaan. “Dit bleek een goed werkbaar alternatief te zijn”, zegt De Wilt. “Het heeft bewezen een kosteneffectief alternatief te zijn1 voor follow-up door de specialist.” Ook waren er al publicaties die aangaven dat de patiënt goed in staat is om de bloedafname zelf te doen. “De volgende stap is dan om zelf ook de CEA-bepaling te doen”, zegt hij.
Hiermee is in het Radboudumc ervaring opgedaan in een onderzoek waarin 118 patiënten werden geïncludeerd met stadium I-III colorectaal carcinoom2 die follow-up op afstand kregen. “We hebben wel achter de schermen gecontroleerd of deze patiënten zorgvuldig te werk gingen”, vertelt De Wilt. “Maar het resultaat was dat de meesten van hen geen contact meer hoefden op te nemen met de specialist zolang de resultaten goed waren. De patiënttevredenheid over de follow-up op afstand na 6 en 12 maanden was respectievelijk 7,8 en 7,5. De tevredenheidsscore over de online zelfmanagementinformatie was een 8. Over de periode van een jaar bleef de kwaliteit van leven hoog en de patiënten ervoeren een beperkte angst voor terugkeer van de kanker. 70% van hen heeft zelfzorg toegepast, de anderen hebben contact gehad via telefoon, mijnRadboud of ziekenhuisbezoek.”
Multicentertrial
Als vervolg is de DISTANCE-trial3 opgezet om te onderzoeken of follow-up na colorectaal carcinoom stadium I-III op basis van zelfanalyse door de patiënt landelijk kan worden geïmplementeerd, waarbij ook de kosteneffectiviteit hiervan wordt onderzocht. In deze trial is deze aanpak in 3 ziekenhuizen gestart op 6 maanden na curatieve chirurgische resectie en in 3 ziekenhuizen op 12 maanden.
“De trial is nu zo goed als afgerond”, vertelt De Wilt. “De data komen in april 2025 beschikbaar voor analyse. Blijkt de uitslag positief te zijn, dan is landelijke implementatie de volgende stap. Hoewel ik daarop uiteraard niet kan vooruitlopen, is mijn verwachting wel dat een grote groep patiënten openstaat voor follow-up op afstand met zelfanalyse en ook daartoe in staat is. De follow-up in het ziekenhuis kan immers ook een flinke belasting zijn voor de patiënt. Die moet er een halve dag vrij voor nemen en in een aantal gevallen moet ook iemand meekomen om de patiënt te begeleiden. Het is dus redelijk aan te nemen dat de nieuwe werkwijze standaard aangeboden gaat worden, maar dat het uiteraard ook mogelijk zal blijven voor de patiënt om de follow-up in het ziekenhuis te doen als hij dat wil.”
Gevolgen voor het budget
De reacties vanuit de ziekenhuizen voor de follow-up op afstand met eigen regie van de patiënt zijn wisselend. “Ze vinden het allemaal een goed idee en zien in dat het positief is voor de patiënt”, zegt De Wilt. “Maar het leidt ook wel tot de vraag: wat betekent het voor de omzet van ons ziekenhuis als we deze werkwijze implementeren? In de onderzoeksfase hebben we dit kunnen oplossen door na een jaar nog wel belcontact te houden met de patiënt. Bovendien hebben we voor het onderzoek financiering gekregen van ZonMw, maar structurele financiering is er natuurlijk niet. Dus als we deze werkwijze daadwerkelijk willen gaan implementeren, moeten we in gesprek met de zorgverzekeraars. Het is zorgverbetering én een zorgbezuiniging.”
De Wilt is ervan overtuigd dat follow-up in het ziekenhuis in veel meer gevallen dan alleen na chirurgie bij colorectaal carcinoom niet van toegevoegde waarde is. “We controleren heel veel patiënten in het ziekenhuis en openen daar een DBC voor”, zegt hij. “Daar zit veel zorg bij die niet per se noodzakelijk is maar in termen van declaratie wel makkelijk. Mijn idee is dat we dit eigenlijk niet nodig hebben. Ons bestuur steunt gelukkig met het project Betaalbaar Beter enorm dat we ruimte zoeken om hierin verandering te brengen. Dat was voor mij ook de stimulans tot het onderzoek dat tot de DISTANCE-studie leidde.”
Dit interview is verschenen in MedNet Oncologie – Special Colorectaal carcinoom 2024. Ook deze artikelen zijn in de Special Colorectaal Carcinoom verschenen:
Referenties:
- Qaderi SM, Swartjes H, Custers J, et al. Health care provider and patient preparedness for alternative colorectal cancer follow-up; a review. Eur J Surg Oncol. 2020;46:1779-88.
- Qaderi SM, Swartjes H, Vromen H, et al. Acceptability, quality of life and cost overview of a remote follow-up plan for patients with colorectal cancer. Eur J Surg Oncol. 2021;47:1637-44.
- Swartjes H, Qaden SM, Teerenstra S, et al. Towards patient-led follow-up after curative surgical resection of stage I, II and III colorectal cancer (DISTANCE-trial): a study protocol for a stepped-wedge cluster-randomised trial. BMC Cancer. 2023;23:838.