Een onderzoeksgroep in het LUMC heeft onderzocht of langdurige oefentherapie voor mensen met ernstige beperkingen in hun dagelijks functioneren door reumatoïde artritis (RA)of axiale spondyloartritis (axiale SpA) meerwaarde heeft. Op basis van de uitkomsten kan Zorginstituut Nederland een advies uitbrengen aan de minister van VWS over het al dan niet opnemen van deze oefentherapie in het basispakket van de zorgverzekering, voor de omschreven patiëntengroepen.
Patiënten met RA of axiale SpA kunnen gebruikmaken van langdurige oefentherapie om hun klachten te verlichten. Over de effectiviteit daarvan bestaan wel algemene data, maar die zeggen niets over de specifieke patiëntgroep waarop het LUMC zijn onderzoek richt. “Dit komt omdat in onderzoeken naar de effectiviteit van oefentherapie een bepaalde groep meestal wordt uitgesloten”, vertelt onderzoeker Max Teuwen. “Dit is de subgroep van patiënten die ondanks toepassing van de geneesmiddelen die voor deze ziektebeelden op de markt zijn gekomen toch nog steeds problemen ervaren in hun dagelijks functioneren. Zichzelf aankleden bijvoorbeeld, honderd meter lopen, het huishouden doen. Dit betreft naar schatting 5% van de populatie van patiënten met RA of axiale SpA. En juist voor deze groep – die dus niet in studies wordt geïncludeerd op basis van de exclusiecriteria zoals comorbiditeit of instabiele ziekteactiviteit – wilden we onderzoeken of zij effect hebben van langdurige oefentherapie.”
De studies
Het betreft 2 gerandomiseerde klinische trials: de L-EXTRA- en de L-EXSPA-studie. Onderzoeker Manja van Wissen licht toe: “In beide studies ontvangt de onderzoeksgroep gedurende 52 weken actieve oefentherapie, de controlegroep ontvangt 52 weken de gebruikelijke zorg. Bij start van deelname aan het onderzoek, na 12, 26 en 52 weken krijgen de patiënten in beide groepen een vragenlijst of een meting om in kaart te brengen hoe het met hun dagelijks functioneren en dagelijks leven is. De controlegroep krijgt na 1 jaar, net als de patiënten die al vanaf het begin actieve oefentherapie hadden, ook de gelegenheid om tot het einde van de studie op 31 december 2023 de actieve oefentherapie te volgen. Hiertoe is besloten om meedoen met het onderzoek aantrekkelijk te maken.”
Voor beide studies werden 215 patiënten geïncludeerd. “Voor L-EXTRA hebben we dit in 2 jaar gerealiseerd”, vertelt Van Wissen. “Voor L-EXSPA duurde dit wat langer. Deels vanwege de covid-periode, maar deels ook omdat het aantal patiënten in de populatie met axiale SpA kleiner is.” De patiënten komen uit heel Nederland. “Het LUMC is het uitvoerend centrum. We hebben reumatologen uit het hele land verzocht om patiënten ervoor te verwijzen. Bijvoorbeeld door tijdens polibezoeken informatie over het onderzoek mee te geven. Maar er zijn ook reumatologen geweest die de moeite hebben genomen om patiënten via brieven op de mogelijkheid te wijzen. Bij het onderzoek hebben we veel fysiotherapeuten betrokken. Zij moesten een speciale scholing volgen om de behandeling aan te mogen bieden. Die zochten we steeds in de buurt van waar de patiënten woonden. Alleen al voor L-EXSPA zijn dit er 159. Dit onderzoek vroeg veel menskracht.”
Eindpunten
Om het effect van de behandeling te kunnen bepalen, werd patiënten verzocht om op een vragenlijst een rangschikking te maken van de 3 dagelijkse activiteiten waarmee zij de meeste moeite hadden. “Deze werden gedurende het traject van 52 weken gescoord op een schaal van 0 tot 10”, vertelt Teuwen. “0 betekent geen enkele moeite om de activiteit uit te voeren, 10 onmogelijk om de activiteit uit te voeren. Het primaire eindpunt van het onderzoek was het verschil in fysiek functioneren gemeten met deze vragenlijst tussen baseline en na 52 weken. Hiernaast hebben we ook op basis van andere vragenlijsten de invloed van de behandeling op het fysiek functioneren in kaart gebracht. Daarnaast hebben we ook gebruikgemaakt van een ‘performance based’-test waarmee werd vastgesteld hoeveel meter de patiënt in 6 minuten kan lopen. Ook hebben we onderzoek gedaan naar kwaliteit van leven en gekeken naar mogelijk nadelige effecten van de therapie door middel van registraties van serious adverse events. Tot slot hebben we op basis van een gezondheidseconomische vragenlijst een kosteneffectiviteitsanalyse van de behandelingen verricht.”
Inclusiecriteria waren een minimumleeftijd van 18 jaar en een bevestigde diagnose voor RA of axiale SpA. Patiënten dienden bovendien een min of meer ernstige functionele beperking van hun ziekte te hebben, resulterend in problemen met het verrichten van dagelijkse activiteiten. Die problemen moesten direct of indirect verband houden met de aandoening en mochten niet kunnen worden opgelost met kortdurende fysiotherapie. Exclusiecriteria waren 3 maanden vooraf individuele fysiotherapie hebben gevolgd of op korte termijn een opname in een ziekenhuis of revalidatiecentrum nodig hebben.
Positieve verwachtingen
De onderzoeken zijn inmiddels afgerond en een artikel over de resultaten ervan is aangeboden voor publicatie in een wetenschappelijk tijdschrift. “Inhoudelijk kunnen we hier dus op dit moment nog niets over zeggen”, zegt Thea Vliet Vlieland, hoogleraar doelmatigheid van revalidatieprocessen, in het bijzonder fysiotherapie (LUMC). “Maar ik kan wel zeggen dat de resultaten van beide studies veelbelovend zijn.”
De onderzoeken zijn uitgevoerd in het kader van een traject voor voorwaardelijke toelating tot het basispakket van de zorgverzekering. Het eindrapport over L-EXTRA is hierom eind juni 2023 ingeleverd bij Zorginstituut Nederland. In december zal het rapport over L-EXSPA ook die kant op gaan. “We verwachten binnen niet al te lange tijd het advies van het Zorginstituut over de voorwaardelijke toelating van L-EXTRA”, vertelt Van Wissen. “Wij hopen dat het advies over L-EXSPA daarna snel zal volgen.”
Vervolgproject
Vliet Vlieland vertelt: “Wij leveren onze onderzoeksresultaten aan aan het Zorginstituut, maar spelen geen rol in de verdere duiding daarvan. Maar omdat we denken dat de implementatie van de resultaten van de L-EXTRA en L-EXSPA in de praktijk niet vanzelf zal gaan, willen we wel nog een extra stap zetten. We hebben van ZonMw vervolgsubsidie ontvangen voor een project waarin we de implementatiestrategie in de praktijk gaan opzetten. Je brengt dit niet in één keer naar de praktijk, daarvoor moet over een aantal zaken worden nagedacht. Bijvoorbeeld het gegeven dat in het kader van onze onderzoeken alle oefentherapiebehandelingen zijn vergoed. In de praktijk is dit niet het geval, daar moet de patiënt voor fysiotherapie voor een chronische aandoening soms de eerste 20 behandelingen zelf betalen. Dit verschil heeft implicaties voor het naar de praktijk brengen van deze aanpak, zodat dit dus eerst moeten worden onderzocht. Daarnaast moet antwoord worden gegeven op de vraag wie in de praktijk straks de in- en exclusie gaat bepalen. En de training die de fysiotherapeuten in het kader van het onderzoek hebben ontvangen, is niet één op één te vertalen naar de praktijk. Ook daarvoor moet dus nog beleid worden ontwikkeld.”
De onderzoeken hebben veel kennis opgeleverd over het screenen van de patiënten en het trainen van de fysiotherapeuten. “We zijn niet verantwoordelijk voor de uitvoering in de praktijk”, zegt Vliet Vlieland. “Maar we willen wel de bouwstenen aanleveren. Vandaar dat we dus dit vervolg geven aan de onderzoeken.”
De onderzoeken
- L-EXTRA (Longstanding EXercise Therapy in patients with Rheumatoid Arthritis): dit onderzoek kijkt wat het effect is van langdurige oefentherapie bij mensen met RA die in hun dagelijks leven ernstige beperkingen ervaren.
- L-EXSPA (Longstanding EXercise therapy in patients with axial SPondyloArthitis): dit onderzoek kijkt wat het effect is van langdurige oefentherapie bij mensen met axiale SpA die in hun dagelijks leven ernstige beperkingen ervaren.