Ontwikkelingen in behandeling van pigmentstoornissen

Er wordt steeds meer bekend over de moleculaire achtergronden van pigmentziekten zoals vitiligo en melasma. Dat leidt tot nieuwe inzichten over de behandelmogelijkheden. Dermatoloog dr. David Njoo is gespecialiseerd in vitiligo en melasma en vertelt over de ontwikkelingen.

Bij pigmentstoornissen gaat het om te veel of te weinig pigment, vertelt Njoo. “Er zijn verschillende klinische classificaties. De meest gebruikte classificatie maakt onderscheid tussen aangeboren en verworven pigmentziekten en tussen lokale en gegeneraliseerde plekken op het lichaam. Maar binnen de classificaties zijn er vele honderden pigmentstoornissen, ook als onderdeel van een andere systemische ziekte.” Njoo behandelt al zo’n 2 decennia patiënten met een pigmentstoornis. Hij promoveerde begin deze eeuw aan de Universiteit van Amsterdam op behandeling van vitiligo. Momenteel is hij dermatoloog in de Laserkliniek Oost Nederland (HELON) en heeft hij een huid- en laserkliniek in Amersfoort (davidnjoo.nl).

Vitiligo

De hoofdcategorie van aandoeningen met te weinig pigment is vitiligo. Dat komt voor bij zowel mensen met een lichte als een donkere huid, maar bij een lichte huid valt het minder op. De belangrijkste lichamelijke klacht is verbranden van de huid door de zon doordat er minder pigment is om zonstraling tegen te houden. Bij vaak verbranden is er kans op huidkanker, dus het is belangrijk dat de diagnose wordt gesteld en om patiënten leefregels te adviseren. Tot begin deze eeuw werd vitiligo gezien als een auto-immuunziekte, weet Njoo. Behandeling gebeurde daarom met een breed werkend immunosuppressivum, lokaal of systemisch. “Maar de pigmentreserves in de huid raken op den duur op. Dan komt het pigment niet terug en heeft behandeling geen zin meer.”

Toen begin deze eeuw meer bekend werd over psoriasis, kwamen TNF-remmers op de markt om doelgericht ontstekingsreacties te blokkeren. “Andere inflammatoire aandoeningen liftten mee op die ontwikkeling”, vertelt Njoo. “Bijvoorbeeld atopisch eczeem en alopecia areata. En ook vitiligo wordt nu beschouwd als een chronische inflammatoire aandoening. Er is veel bekend geworden over de ontstaansmechanismen daarvan.”

Signaaleiwitten

Tegen vitiligo is nog geen biological beschikbaar die serum interleukines kan wegvangen zoals bij psoriasis. Maar er zijn wel ontwikkelingen op het gebied van de zogeheten intracellulaire ‘small molecules’. Njoo legt uit: “Dat zijn kleine eiwitmoleculen die in de cel signalen doorgeven en daarmee de cel activeren. Voor inflammatoire huidaandoeningen, ook voor vitiligo, zijn veel signaaleiwitten geïdentificeerd. Met name interferon-γ blijkt een rol te spelen, als onderdeel van de JAK-signaalroute met Januskinase-enzymen die betrokken zijn bij ontsteking en afweer. Het remmen van de JAK-signaalroute heeft nu veel aandacht bij vitiligo.” Inmiddels zijn enkele JAK-enzymen bekend. “Het is nu mogelijk om deze met een huidcrème plaatselijk af te remmen”, aldus Njoo. “Momenteel zijn we bezig met de registratie van ruxolitinib voor de behandeling van vitiligo. In de VS is het al op de markt, maar hier kunnen we het nog niet officieel voorschrijven. Het is een duur middel: circa 1.000 euro voor een tube van 50 gram. Die prijs moet nog wel omlaag. Het middel zou een doorbraak zijn, want met deze crème kunnen we het ziekteproces misschien stoppen. Er zijn wel bijwerkingen, want de JAK-signaalroute is nodig bij bescherming tegen bijvoorbeeld luchtweginfecties. Typische bijwerkingen van JAK-remmers zijn hoofdpijn, neusverkoudheid en herpesinfecties.”

In de VS zijn de effecten met ruxolitinib gunstig, maar patiënten moeten daarvoor wel minimaal een half jaar smeren. “We moeten hen dus aanmoedigen om vol te houden”, stelt Njoo. “Uit studies in Amsterdam met dit middel blijkt dat het effect niet afneemt na 1 jaar smeren. Misschien is het wel een levenslange behandeling. Er zijn overigens ook orale JAK-remmers in onderzoek, die veelal minder bijwerkingen hebben. Voor de behandeling van atopisch eczeem zijn daarvan al enkele beschikbaar.”

Melasma

Een voorbeeld van een stoornis met te veel pigment is melasma. Dat geeft niet direct lichamelijke klachten maar kan vooral cosmetisch ingrijpend zijn. Njoo ziet melasma toenemen, met name bij mensen met een gekleurde huid. Voor het afremmen van de aanmaak van pigment zijn verschillende enzymremmers beschikbaar, maar dat afremmen is niet voldoende. Er zijn ook bleekcrèmes om melasma te behandelen, maar het komt terug na stoppen daarmee. Njoo: “Bij het behandelen van melasma moeten we veel meer doen. Maar de beschikbare behandelingen worden niet vergoed en zijn dus moeilijk toegankelijk voor patiënten. Behandelingen worden alleen buiten het ziekenhuis gegeven.” Tot zo’n 10 jaar geleden werd melasma gezien als een ziekte van het pigment. Maar het is waarschijnlijk een huidprobleem door zonschade. “We zien daarvan allerlei effecten in de dermis. Bij de behandeling van melasma moet de behandelaar daarom ook de dermis repareren. Behalve pigmentcellen zijn ook andere cellen betrokken, zoals bloedvat-endotheelcellen, fibroblasten en keratinocyten.”

Combinatietherapie

Bij melasma is het basale membraan flink beschadigd, weet Njoo. Daardoor blijft het aangemaakte pigment niet in de opperhuid, maar gaat het direct naar de lagen daaronder. “Lokale middelen kunnen daar moeilijk bij. Daarom zijn we aangewezen op zogeheten ‘energy based devices’, oftewel ebd’s. Daarin zijn veel ontwikkelingen. Behandeling gebeurt met bijvoorbeeld lichtpulsen, laser of ultrasound en heeft als doel om de huid te verjongen. Dat is wat we willen bij melasma. Met ebd’s kun je onder andere zonschade aanpakken, de huid weer soepel maken en een teveel aan bloedvaatjes verminderen.” Het behandelen van melasma met alleen een bleekcrème is volgens Njoo te beperkt. “Er is minimaal 1 bleekmiddel en minimaal 1 ebd nodig. Dus geen monotherapie, maar een combinatie.”

Er zijn volop ontwikkelingen in de behandeling van pigmentstoornissen. Njoo verwacht over enkele maanden een nieuw middel tegen vitiligo. Wat betreft melasma gaat de ontwikkeling van veilige ebd’s en bleekcrèmes en van gerichte zonnebrandmiddelen door. “En misschien komen er ook JAK-remmers tegen melasma. We weten steeds beter welke sleuteleiwitten een rol spelen.”

Mestcellen

Met onderzoek is duidelijk geworden dat ook mestcellen een rol spelen bij melasma. Die worden in aangedane plekken in overvloed gevonden en de vraag is wat ze daar doen. “Op dit moment is alleen duidelijk dat ze bij zonschade lokaal vrijkomen in de huid”, aldus Njoo. “Maar hoe pak je dat gericht aan bij melasma? Dat weten we nog niet. Orale antihistaminica hebben geen effect. Nu worden studies gedaan met lokale antihistaminica. Misschien biedt dat mogelijkheden om het aantal mestcellen te verminderen. Omdat melasma nu wordt gezien als zonschadeprobleem, is het advies aan patiënten om de zon te mijden en zonnebrandcrème te gebruiken tegen met name UV-A.”