Ontwikkelingen in PSMA-therapie

PSMA-therapie heeft een vaste plaats gekregen in de behandeling van uitbehandelde prostaatkankerpatiënten. Vervolgonderzoek kan tot ruimere behandelopties leiden. Ondertussen zijn er wel zorgen om de vergoeding, stelt hoogleraar nucleaire geneeskunde Marnix Lam (UMC Utrecht).

Zeven jaar geleden behandelde Lam de eerste uitbehandelde prostaatkankerpatiënt met Lutetium-177-PSMA-617. “Heel interessant was dat het een geneesmiddel betrof dat we zelf konden maken”, vertelt hij, “We werkten dus met een niet-geregistreerd geneesmiddel. Een paar jaar eerder had zich in PET-scantechnologie een ontwikkeling voltrokken die een revolutie betekende op het gebied van het in beeld brengen van prostaatkanker, de zogenaamde PSMA PET-scan. Dat was tevens een belangrijke stap in de richting van PSMA-therapie. Het stelde ons immers in staat per patiënt te bepalen of de receptorbinding tot stand kon komen die het effect van de behandeling bepaalt.” Het liet, zo stelt Lam, vrij spectaculaire resultaten zien bij volledig uitbehandelde patiënten. “Dus ging ik naar de raad van bestuur van het ziekenhuis om funding te krijgen voor bredere toepassing bij deze patiëntengroep. En die kwam er ook.”

Hoog spel

Het geneesmiddel kwam in handen van Novartis, dat in de fase III-trial VISION¹ een overlevingswinst van behandeling met Lutetium-177-PSMA aantoonde van 4 maanden. “Toch niet zo spectaculair dus”, zegt Lam, “Best vergelijkbaar met het effect van andere geneesmiddelen waarmee we deze patiënten al behandelden. In vergelijking met onze eigen, eerdere resultaten viel het een beetje tegen. Het punt is dat wij voorafgaand aan de behandeling eerst een PET-scan maakten om te kijken of het PSMA wel voldoende affiniteit heeft voor de receptor van de kankercel. Dit vormde voor ons het uitgangspunt om de patiënt er wel of niet mee te behandelen. In de trial, waaraan wij overigens ook deelnamen, moesten we de PET-scans indienen voor een centrale review als basis voor patiëntinclusie. Wat daarbij opviel, was dat Novartis veel minder streng was op de mate van receptorbinding. Terwijl we dus weten dat er een correlatie is tussen die receptorbinding en het effect van de behandeling.”

Daarmee heeft Novartis wel een beetje hoog spel gespeeld, vindt Lam. “Het uitgangspunt van theranostics – het combineren van diagnostiek en behandeling – waarvan PSMA-therapie een voorbeeld is, is immers die patiënten te selecteren bij wie de behandeling veilig en effectief is. In de praktijk betekent dit voor ons dat we het voor de individuele patiënt echt wel beter kunnen doen dan in de VISION-trial is gedaan.”

Eerder toepassen

Op dit moment is het nog zo dat de oncoloog eerst de behandelopties aanbiedt aan de patiënt die hij tot zijn beschikking heeft, en de patiënt pas doorstuurt naar nucleaire geneeskunde als die opties niet langer effect hebben. “Dat is jammer”, stelt Lam. “Het idee van theranostics is immers dat je de patiënt selecteert op basis van diagnostiek (i.e. een goede receptorbinding). Een goed geselecteerde patiënt hoeft mogelijk niet zo lang te wachten. Door in een vroeger stadium de PET-scan toe te passen om de patiënten te selecteren die voor PSMA-behandeling in aanmerking komen zou PSMA-therapie mogelijk eerder toegepast kunnen worden. Die PET-scans worden toch al gedaan in het eerdere behandeltraject van de patiënt. Het wordt alleen nog niet meegenomen in de overwegingen.”

Toch wordt PSMA-therapie inmiddels al wel bij steeds meer uitbehandelde prostaatkankerpatiënten toegepast. “Effectief en bovendien met een gunstig bijwerkingsprofiel”, zegt Lam. “Veel patiënten zeggen zelfs er weinig tot niets van te merken. Bij anderen komt enige vermoeidheid voor en algehele malaise. Wel zijn we er bedacht op dat het geneesmiddel zich ook kan hechten aan de speekselklieren, wat tot een droge mond kan leiden. En we houden de beenmergreserve in de gaten, maar die is in de praktijk meestal geen probleem. Het waardevolle van de behandeling is dat die de patiënt een stabiele fase biedt.”

Studies

Tessa Brabander, nucleair geneeskundige in Erasmus MC, verricht nu een studie naar toepassing van een krachtiger bestraling bij toepassing van PSMA-therapie.² “Een mooie, door KWF gesponsorde studie, waarbij ze Actidium-225-PSMA gebruikt als bestralingsbron”, zegt Lam. “Er worden goede eerste resultaten mee behaald, maar het probleem van de droge mond wordt daarbij mogelijk wel groter.”

Twee andere studies die op dit moment lopen, zijn van Novartis: PSMAddition³ en PSMA FORE.⁴ “Bij prostaatkanker is altijd sprake van een bepalend moment,” zegt Lam, “namelijk het moment waarop die niet meer hormoongevoelig is. Vanaf dat moment is hij castratieresistent en daarmee start een andere behandelfase. Traditioneel wordt altijd begonnen met hormoonbehandeling. Nu wordt gekeken of het al in die fase zinnig is andere middelen aan de behandeling toe te voegen bij bepaalde patiënten, bijvoorbeeld als de prostaatkanker agressief is. Daarover gaat onder andere de studie PSMAddition, over de toevoeging van PSMA-therapie aan de hormoonbehandeling dus. Bij FORE gaat het om toepassing van de PSMA-therapie direct op het moment van hormoonongevoelig worden van de kanker. Beide zijn interessante studies waarin wij participeren. Patiënten zijn zeer gemotiveerd voor deelname, mede omdat het bijwerkingsprofiel heel gunstig is.”

Varianten en vergoeding

Intussen zijn chemische varianten ontwikkeld van het ligand PSMA-617 dat in UMCU in eerste instantie werd gebruikt. “Vanuit maatschappelijk perspectief bezien een gunstige ontwikkeling, omdat het uiteindelijk invloed zal hebben op concurrentie en dus de prijs”, zegt Lam. “Lutetium-177-PSMA-617 is inmiddels geregistreerd bij het European Medicines Agency en het gaat in Nederland de sluis in om te bepalen of het in het verzekerd pakket kan worden opgenomen. Intussen maken wij nu zelf een van de varianten, PSMA-I&T. De zorgverzekeraars vergoeden die ook.”

Dat het UMCU zelf PSMA-I&T is gaan maken, komt mede omdat het patiënten naar Duitsland zag gaan om daar op eigen kosten te worden behandeld. “Het is een effectief geneesmiddel, dus we willen het graag kunnen aanbieden aan onze patiënten, zoals we dat al jaren doen”, zegt Lam. “Vandaar onze beslissing. Maar het feit dat de zorgverzekeraars nu al een eigen gemaakt niet-geregistreerd geneesmiddel vergoeden, terwijl een alternatief geregistreerd geneesmiddel beoordeeld wordt voor toelating in het verzekerd pakket, kent zeker ook nadelen. Stel nu dat de minister nee zegt tegen Novartis. Veel ziekenhuizen zijn niet in staat PSMA-I&T zelf te maken. Dan dreigt een situatie van ‘postcodegeneeskunde’. Patiënten moeten dan uit andere delen van het land naar bijvoorbeeld Utrecht komen om de behandeling te kunnen krijgen. Dat is niet hoe we onze zorg willen inrichten. Bovendien is daar in Nederland niet de capaciteit voor. Bij de zorgverzekeraars is de kennis onvoldoende om dit potentiële gevolg te kunnen overzien. Het zijn belangrijke hobbels die nog genomen moeten worden op weg naar brede toepassing van PSMA-therapie. Daarnaast illustreert het de onstuimige groei en ontwikkeling van theranostics binnen de oncologie.”

Referenties:

1. Sartor O, de Bono J, Chi K et.al. Lutetium-177-PSMA-617 for metastatic castration-resistant prostate cancer. N Engl J Med 2021;385:1091-1103. 
2. Fase I dosis escalatie studie om de veiligheid en bijwerkingen van 225Ac-PSMA te evalueren in patiënten met uitgezaaide prostaatkanker. KWF Kankerbestrijding.
3. An International Prospective Open-label, Randomized, Phase III Study Comparing 177Lu-PSMA-617 in Combination With SoC, Versus SoC Alone, in Adult Male Patients With mHSPC.
4. 177Lu-PSMA-617 vs. Androgen Receptor-directed Therapy in the Treatment of Progressive Metastatic Castrate Resistant Prostate Cancer.