Koen van Overdam weet met vernieuwende inzichten, verfijnde operatietechnieken en gepatenteerde instrumenten resultaten na netvlieschirurgie te verbeteren. Binnenkort hoopt hij hierop te promoveren. “Door het gericht aankleuren en verwijderen van door vitreoschisis ontstane glasvochtresten op het netvliesoppervlak kan de kans op het ontstaan van littekenweefsel en daardoor een recidief netvliesloslating verder worden verminderd.”
Koen van Overdam (50) werd tot oogarts opgeleid in Het Oogziekenhuis Rotterdam (OZR). Hier specialiseerde hij zich in de netvlieschirurgie, deels ook in Moorfields Eye Hospital in Londen. Sinds 2005 werkt hij als vitreoretinaal chirurg in het OZR, met speciale aandacht voor complexe netvlieschirurgie en innovaties.
Van Overdam, die na 25 jaar afscheid neemt van het OZR, vertelt hoe zijn interesse voor microchirurgie werd gewekt toen hij tijdens zijn geneeskundestudie in het chirurgisch laboratorium van het Erasmus MC caviahartjes naar ratten transplanteerde om afstotingsreacties te bestuderen.1 Na zijn coschap oogheelkunde en het bijwonen van netvliesoperaties in het OZR werd duidelijk waar zijn roeping lag. Hij kon hier beginnen als arts-assistent en startte met Jan van Meurs en Marijke Wefers Bettink-Remeijer een onderzoek naar het voorspellen van het ontstaan van netvliesscheurtjes tijdens een achterste glasvochtloslating (AGL). Van Overdams vlekkenclassificatie wordt nog altijd gebruikt voor het bepalen van het beleid bij een AGL en bij wetenschappelijke studies.2
Bloedvatcanulatie
Zijn positieve ervaringen met vasculaire microchirurgie stimuleerden Van Overdam om samen met Tom Missotten een studie op te zetten naar een nieuwe chirurgische behandeling voor centraal veneuze occlusies. “Canulatie van een peripapillaire vene voor injectie van rtPA leek een gunstig resultaat te geven bij patiënten met zeer lage visus. Maar ondanks mijn verbetering van deze canulatietechniek blijft het uitdagend om de canule een aantal minuten in zo’n klein bloedvaatje te houden.3 Hierdoor zal het niet snel een standaardbehandeling worden, alhoewel het gebruik van dunnere canules en een robotarm hierin nog verandering kan brengen.”
Hemangioblastomen
Vervolgens richtte Van Overdam zich op retinale hemangioblastomen. Deze bloedvatwoekeringen zijn goedaardig, maar kunnen door groei, lekkage en littekenweefsel leiden tot netvliesloslating en uiteindelijk blindheid. De behandeling is vaak uitdagend en de behandelkeuze hangt af van de uitgebreidheid van de afwijkingen. “Hoe uitgebreider, hoe groter de kans dat de tumoren na laser-, cryo- of radiotherapie niet volledig zijn uitgeschakeld en het netvlies loslaat door toename van lekkage en proliferatieve vitreoretinopathie (PVR).” Volgens Van Overdam spelen zowel verstoring van de bloedretinabarrière door intensieve behandeling als de aanwezigheid van glasvocht een belangrijke rol. “Bij uitgebreide afwijkingen moet daarom niet te lang worden gewacht met chirurgie.4 Het glasvocht en eventueel aanwezig littekenweefsel kunnen dan worden verwijderd en tumoren kunnen effectiever worden behandeld. Om PVR te voorkomen is volledige glasvochtverwijdering en het voorkomen van bloedingen essentieel.”
Bloedvatligatie
Op zijn laptop laat Van Overdam de vitrectomie zien die hij uitvoerde vanwege een hemangioblastoom in het beste oog van een patiënte met het syndroom van Von Hippel-Lindau (VHL). De patiënte was naar hem verwezen nadat het andere oog blind was geworden ondanks uitgebreide behandeling van hemangioblastomen. “Na glasvochtverwijdering heb ik tijdens die operatie het aanvoerende bloedvat van het hemangioblastoom dichtgeknoopt met een hechting. De tumorgroei stopte en de lekkage verdween, maar na 17 maanden heb ik de tumor alsnog verwijderd omdat opnieuw lekkage ontstond. Ik zag deze patiënte vorige week, 13 jaar later: haar visus was nog 70%! Groei van nieuwe tumoren is niet tegen te gaan en daarom is regelmatige controle en tijdige behandeling van nieuwe vaatafwijkingen bij VHL-patiënten erg belangrijk.”
Intra-oculair diathermiepincet
Bij daaropvolgende hemangioblastoompatiënten gaf Van Overdam er de voorkeur aan de typische aan- en afvoerende bloedvaten niet dicht te knopen maar dicht te branden. “Het bleek soms lastig om deze bloedvaten adequaat af te sluiten met de gebruikelijke puntvormige diathermieprobe, met daardoor een verhoogd risico op (na)bloedingen. Samen met instrumentmaker René Geleijnse ontwikkelde ik daarom een intra-oculaire diathermiepincet waarmee naast het verwijderen van membranen ook bloedvaten kunnen worden dichtgebrand.” Onderzoek in varkensogen liet vervolgens zien dat bloedvaten met dit pincet efficiënter en veiliger kunnen worden dichtgebrand.5 Hij laat een voorbeeld zien van een hemangioblastoom op de rand van de oogzenuw. “Met dit pincet kon ik de diepliggende aan- en afvoervaten oppakken en boven het netvlies dichtbranden.6 Zonder dit pincet zou dat niet mogelijk zijn geweest.” Het diathermiepincet is nog niet commercieel verkrijgbaar.
Triamcinolon
Tijdens een vitrectomie is het belangrijk om het glasvocht zo volledig mogelijk te verwijderen om een netvliesloslating na de operatie (door een netvliesscheur of PVR) te voorkomen. Dit geldt niet alleen voor complexe netvliesoperaties zoals voor hemangioblastomen, maar ook voor de vaker voorkomende primaire rhegmatogene netvliesloslatingen (RNL). Daarbij hoort het controleren op en zo nodig induceren van een AGL en shaving van de glasvochtbasis met indentatie. Van Overdam: “Hierbij zijn het gebruik van triamcinolon om het doorzichtige glasvocht aan te kleuren en een chandelierlichtje om te kunnen indenteren onmisbaar gebleken. Door deze manier van opereren kon de kans op een recidief loslating door PVR na een primaire RNL worden verminderd van > 10% naar 5-10%.”
Vitreale-cortexresten
Tijdens een spontane of chirurgisch geïnduceerde AGL kunnen de buitenste lagen van het glasvochtmembraan (vitreale cortex) achterblijven op het netvliesoppervlak, terwijl de rest van het glasvocht loskomt van het netvlies (vitreoschisis). Zonder het gebruik van triamcinolon (zie kader) zijn deze vitreale cortexresten (VCR) niet zichtbaar. Eerder werd al beschreven dat VCR op de macula aanwezig kunnen zijn en een rol spelen bij het ontstaan van een maculapucker en een maculagat. Van Overdam toonde aan dat VCR ook op het perifere netvlies aanwezig kunnen zijn en een rol kunnen spelen bij het ontstaan van PVR.7 “Perifere VCR werden gezien bij 35% van de patiënten die behandeld werden met een vitrectomie voor een primaire RNL en het verwijderen ervan kon de kans op het ontstaan van PVR en een recidief netvliesloslating verder verminderen naar minder dan 5%.”8
Vitreous wiping
Het verwijderen van VCR van het netvliesoppervlak is niet altijd even gemakkelijk, met kans op netvliesbeschadiging en toename van de operatieduur. Om het verwijderen te vergemakkelijken, ontwikkelde Van Overdam een techniek waarbij met een stukje polyvinylalcohol (een soort sponsje) vastgehouden met een pincet VCR efficiënter en veiliger van het netvlies kunnen worden geveegd.9 Glasvocht en VCR blijven aan het sponsje plakken, dat bovendien zachter is en een groter oppervlak heeft dan andere instrumenten. Een instrument waarin het sponsje is verwerkt en waarmee het makkelijker in het oog te brengen is, is nog in ontwikkeling.
Proliferatieve vitreoretinopathie
Samen met patholoog Rob Verdijk werd histopathologisch onderzoek op VCR/PVR-membranen verricht om de theorie dat VCR een cruciale rol spelen bij PVR verder te onderbouwen. Er konden verschillende in elkaar overgaande gebieden worden onderscheiden: celarme, collageenrijke gebieden (passend bij VCR), gebieden met toegenomen cellulariteit en meer fibrotische gebieden met lage cellulariteit. Van Overdam definieerde 5 verschillende gebieden, passend bij 5 stadia in de PVR-ontwikkeling, waarbij het VCR-collageen de basis vormt voor de fibrocellulaire proliferatie en ook hyalocyten in VCR een belangrijke rol spelen.10
Meer onderzoek is nodig om de rol van VCR bij PVR en het nut van het verwijderen van VCR te bepalen. “Mogelijk dat VCR alleen in de aanwezigheid van meer PVR-risicofactoren hoeft te worden verwijderd en dat het niet van het hele netvlies hoeft te worden verwijderd, maar bijvoorbeeld alleen van de onderhelft, waar meer kans is op PVR.” Met Italiaanse collega’s werkt Van Overdam aan de opzet van een grote gerandomiseerde multicenterstudie om dit nader te onderzoeken.
Referenties:
- Overdam KA van, Verbakel CA, Kouwenhoven EA, et al. Negligible role for NK cells and macrophages in delayed xenograft rejection. Transpl Int. 2000;13 Suppl 1:S504-7.
- Overdam KA van, Bettink-Remeijer MW, Klaver CC, et al. Symptoms and findings predictive for the development of new retinal breaks. Arch Ophthalmol. 2005 Apr;123(4):479-84.
- Overdam KA van, Missotten T, Spielberg LH. Updated cannulation technique for tissue plasminogen activator injection into peripapillary retinal vein for central retinal vein occlusion. Acta Ophthalm. 2015;93:739-44.
- Overdam KA van, Missotten T, Kilic E, Spielberg LH. Early surgical treatment of retinal hemangioblastomas. Acta Ophthalm. 2017;95:97-102.
- Overdam KA van, Kilic E, Verdijk RM, Manning S. Intra-ocular diathermy forceps. Acta Ophthalm. 2018;96;420-2.
- Overdam KA van, Hajjaj A, Smid LM, et al. Novel surgical treatment of an intraretinal juxtapapillary hemangioblastoma using intraocular diathermy forceps: A case report. Case Rep Ophthalmol. Accepted for publication.
- Overdam KA van. Vitreoschisis-induced vitreous cortex remnants: missing link in proliferative vitreoretinopathy. Acta Ophthalmol. 2020;98:e261-e262.
- Overdam KA van, Etten PG van, Accou GPBM, et al. Prevalence of vitreoschisis-induced vitreous cortex remnants over the peripheral retinal surface in eyes undergoing vitrectomy for primary rhegmatogenous retinal detachment. Acta Ophthalmol. 2023 May 3. Epub ahead of print.
- Overdam KA van, Etten PG van, Meurs JC van, Manning SS. Vitreous Wiping, a new technique for removal of vitreous cortex remnants during vitrectomy. Acta Ophthalm. 2019;97:e347-52.
- Overdam KA van, Bosch TPP van den, Etten PG van, et al. Novel insights into the pathophysiology of proliferative vitreoretinopathy: The role of vitreoschisis-induced vitreous cortex remnants. Acta Ophthalm. 2022;100:e1749-59.