Claudia Stege promoveerde op 16 februari aan de Vrije Universiteit Amsterdam op haar proefschrift ‘Treatment of older patients with multiple myeloma – towards a frailty approach’. Als promotoren traden op prof. dr. S. Zweegman en prof. dr. H.M.W. Verheul. Copromotoren waren prof. dr. N.W.C.J. van de Donk en dr. K. Nasserinejad. Stege is momenteel werkzaam als internist-hematoloog bij het Amsterdam UMC, locatie AMC.
Wat was het doel van je promotieonderzoek?
Het doel van mijn promotieonderzoek was om de klinische uitkomst van oudere patiënten met multipel myeloom te verbeteren. Dit hebben we gedaan door:
- beter in te schatten hoe fit/kwetsbaar een patiënt is, zodat we hier vervolgens een behandeling beter op kunnen aanpassen;
- klinische studies te ontwikkelen waarin behandelingen werden getoetst in patiënten met verschillende fitheidsniveaus;
- te kijken naar voor de patiënt relevante eindpunten, namelijk kwaliteit van leven.
Wat wil jij dat de klinische dokter van jouw onderzoek weet?
Via frailty tools, zoals de IMWG frailty index die wij in onze onderzoeken hebben gebruikt, kun je in zeer korte tijd meer te weten komen over iemands fitheidsniveau – en daarmee de kans op succesvol behandelen inschatten. Dit helpt in de spreekkamer, om samen met de patiënt te beslissen over de in te zetten therapie. Patiënten boven de 80 jaar die verder geen geriatrische beperkingen hebben, hadden een goede uitkomst, dus leeftijd alleen zegt weinig. Additionele geriatrische beperkingen, zoals comorbiditeiten en afhankelijkheid in (instrumentele) activiteiten in het dagelijkse leven, waren wel voorspellend voor een inferieure uitkomst en zijn daarom belangrijk om mee te nemen. Verder vonden we dat daratumumab een effectief middel was dat ook goed werd verdragen, zelfs door kwetsbare patiënten, en daarom niet onthouden moet worden aan deze patiëntengroep. Tot slot vonden we dat patiënten met een slechte fysieke conditie of comorbiditeiten bij aanvang van de behandeling een minder goede kwaliteit van leven hadden, maar dat deze kwaliteit tijdens behandeling ook voor deze mensen verbeterde. Dat wil zeggen dat patiënten met geriatrische beperkingen een behandeling niet onthouden moet worden; ook zij kunnen er baat van hebben.
Wat was het meest frustrerende onderdeel van je onderzoek?
Het meest frustrerende aan het onderzoek is de vertaalslag van frailty assessment, van onderzoek naar de klinische praktijk. Dat is ook wel logisch, want data dat op kwetsbaarheid aangepaste behandeling leidt tot verbeterde klinische uitkomsten zijn beperkt. Daarnaast is het lastig onderzoek te doen met kwetsbare patiënten, omdat zij vaker worden uitgesloten van studiedeelname, vanwege bijkomende ziekten of omdat patiënten en/of artsen neigen naar een ‘inferieure’ behandeling uit angst voor overbehandeling.
Welk moment/inzicht bracht een doorbraak?
Er zijn een paar doorbraken geweest tijdens mijn promotieonderzoek.
Allereerst, de klinische studie die we verrichtten in kwetsbare patiënten bleek relatief makkelijk uitvoerbaar, met snelle patiënteninclusies en weinig (onverwachte) vroegtijdige uitval. Deze studie heeft daarmee als voorbeeld gediend voor andere onderzoeksgroepen, zowel binnen het MM-veld als daarbuiten: dat het wel degelijk mogelijk is studies uit te voeren in deze ondervertegenwoordigde groep, en dat de resultaten inzicht geven in hoe behandelingen aan te passen aan het kwetsbaarheidsniveau.
Ten tweede, een 80-plus leeftijd alléén zegt weinig over de slagingskansen van een behandeling. Kwetsbare patiënten boven de 80 jaar zonder additionele kwetsbaarheden hadden een vergelijkbare overleving en kans op bijwerkingen/staken therapie als patiënten die minder fit waren. Daarom zouden we minder naar uitsluitend de kalenderleeftijd moeten kijken.
Ten derde, kwaliteit van leven wordt meestal op groepsniveau bepaald, waarbij deze over het algemeen verbetert tijdens de behandeling. Echter, ondanks een overall-verbetering van de kwaliteit van leven, kunnen op individueel niveau zeker nog problemen spelen. Dit vonden wij in onze studies ook, en dan met name op fysiek functioneren. Daarom hebben we de suggestie gedaan de kwaliteit van leven niet alleen op groepsniveau, maar ook op individueel niveau te bepalen.
Wat is de vervolgvraag die voortkomt uit jouw onderzoek?
Vervolgvragen zijn: Wat is het effect van de standaardbehandeling in patiënten van verschillend kwetsbaarheidsniveau? En vice versa, binnen patiënten met hetzelfde kwetsbaarheidsniveau, welke aanpassing in behandeling geeft de beste risk/benefit-ratio (voldoende effect, maar ook verdraagbaar zonder excessieve toxiciteit)? En ook: Hoe kunnen we behandelingen perfect laten aansluiten bij de wens van de patiënt? Hoe kunnen we deze wens vooraf het beste inschatten?