De MDL-artsen gaan de richtlijn voor Barrett-surveillance aanpassen om minder vaak te hoeven surveilleren. Dit zogenaamde ‘ijsbrekerproject’ vormt de aftrap van een veel omvangrijker, ambitieuzer plan om minder zorg te leveren die weinig of geen toegevoegde waarde heeft. MDL-artsen dr. Thijs Schwartz (Meander MC) en prof. dr. Jacques Bergman (Amsterdam UMC) zijn vanuit de MDL-kennisagenda de kartrekkers voor deze aanpak.
Afbeelding Thijs Schwartz: Joris Aben Fotografie
Toen de coronapandemie begon viel veel zorg min of meer stil. De MDL-artsen merkten destijds dat dit voor hun patiënten eigenlijk helemaal niet zoveel nadelige gevolgen had. Een eyeopener, stelde Bergman, die hem tot de vraag bracht: gaan we na die pandemie terug naar het oude of gaan we dingen anders aanpakken?
Het laatste zo blijkt en dat heeft alles te maken met de thematische uitvoering van de MDL-kennisagenda, een project van de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, om onderzoek te doen naar mogelijkheden om de zorg te verbeteren door onnodige zorg te schrappen. Schwartz, voorzitter van de MDL-kennisagenda, vertelt: “Vorig jaar besloten we om hierbij een andere aanpak te kiezen dan in eerdere jaren, namelijk door de mogelijkheden te onderzoeken voor het verminderen van minder effectieve zorg. De coronapandemie had ons met de neus op de feiten gedrukt dat we te vaak bezig waren met het verlenen van niet erg zinnige zorg. Het dreigende zorginfarct maakte bovendien duidelijk dat we niet door konden gaan met het verlenen van zorg zoals we gewend waren dat te doen. Het was logisch om hierbij direct Jacques te betrekken, die onder de noemer ‘less is more’ al langer bezig was met het zoeken naar mogelijkheden om mensen niet te belasten met zorg die niet nodig is, om daarmee meer ruimte te creëren voor het verlenen van zinnigere zorg.”
Onnodige endoscopieën
Veel endoscopische verrichtingen kunnen vaak achterwege gelaten worden, stelt Bergman. “Hoewel we enerzijds de mooiste en nieuwste endoscopische imaging- en therapeutische technieken ontwikkelen”, vertelt hij, “zien we ook een enorme over-utilisatie van endoscopische zorg. Ongeveer een kwart van alle endoscopische verrichtingen is feitelijk onzinnig ” Hij vond dat hij zich daarover moest uitspreken. En toen hij dit deed op een internationaal MDL-congres merkte hij dat heel veel collega’s het met hem eens waren. “Ik mocht het verhaal nog een paar keer houden op een Nederlands podium, maar het bloedde daarna toch weer snel dood”, zegt hij. “En ik wist niet zo goed hoe ik hiermee verder moest, totdat corona ons de feiten dus heel nadrukkelijk onder de neus wreef. Ik sprak erover met Robert Verdonk en Wienk de Boer en met het bestuur van de NVMDL. We wilden wel anders, maar misten het juiste handvat. Totdat Thijs mij vroeg om lid te worden van de Kennisagendacommissie en we samen met de andere leden van de commissie en met akkoord van het bestuur van de NVMDL de Kennisagenda volledig in het teken van reductie van zinloze zorg in gingen steken”.
Met de presentatie door het ministerie van VWS van het Integraal Zorgakkoord hadden de plannen van de MDL-kennisagenda en Bergman dus niet zoveel te maken. “Het kwam wel goed uit dat ook daarin de nadruk wordt gelegd op passende zorg”, zegt Schwartz, “maar wij gaan wel een stap verder. Wij willen op bepaalde vlakken echt tot zorgreductie komen, om ruimte vrij te maken voor gepaste zorg en tegelijkertijd bewijs voor dit juiste handelen genereren.”
Voorzichtige zorg
Waarom worden zoveel endoscopieën gedaan die eigenlijk niet nodig zijn? “Dat heeft deels te maken met het vraaggestuurde zorgsysteem”, zegt Schwartz. “Maar het heeft ook te maken met de richtlijnen, die we redelijk defensief hebben ingesteld.” Dit heeft te maken met het uitgangspunt dat defensieve geneeskunde veilige geneeskunde is, vult Bergman aan. “Dokters willen geen fouten maken en richtlijnencommissies hebben de neiging ‘hun’ ziekten groter te maken om fouten te voorkomen. Je ziet dat bij alle richtlijnen in de loop der jaren de criteria zijn opgeblazen, wat die voorzichtigheid alleen maar extra voeding heeft gegeven. Maar het zorgsysteem speelt inderdaad ook een rol, zoals Schwartz stelt. Als een arts tegen de patiënt zegt dat hij toch liever ieder jaar een scopie doet in plaats van eens in de 3 jaar, levert dat meer productie op en dat is voor hem en/of het ziekenhuis van belang. Bovendien: de samenleving is bang voor kanker en iedereen kent wel iemand van wie wordt gesteld dat zijn leven is gered door een vroegtijdige ontdekking. Terwijl echt niet alles wat wordt gezien relevante ziekte is. Een bekend voorbeeld is prostaatkanker: boven de 75 jaar heeft 75 % van de mannen prostaatkanker zonder symptomen. Die gaan dus niet dood áán maar mét prostaatkanker.”
Wat ook meespeelt, stelt Schwartz, is dat de endoscopische technieken steeds beter zijn geworden. “We bereiken met onze nieuwe coloscopen en betere training steeds vaker het coecum, de darmvoorbereiding is beter, de scopen hebben een waterjet en een aanmerkelijk betere beeldresolutie; dat wat we vroeger misten wordt nu gevonden”, zegt hij. “Dat leidt tot veel toevalsbevindingen die lang niet altijd relevant zijn, maar waarvan patiënten en ook artsen wel onrustig worden.”
Eerst stoppen, dan onderzoek
Hoe bepaal je effectief de grens tussen welke zorg wel en niet zinvol is? “Juist daarin kan de kennisagenda een rol spelen”, zegt Schwartz. “De klassieke benadering is eerst wetenschappelijk onderzoek doen en op de uitkomsten daarvan eventueel de richtlijn aanpassen. Dat vergt jaren. Op basis van het ‘less is more’-concept doen wij het andersom: we gaan direct stoppen met zorg die nu nog als standaard wordt beschouwd maar waarvan we nagenoeg zeker weten dat deze niet zinvol is, terwijl we effecten van deze beslissing monitoren. Het bewijs volgt de implementatie in plaats van andersom. Dit concept is baanbrekend in de zorg.”
Hierbij is gekozen voor een ijsbrekerproject, dat als template kan dienen voor volgende projecten. “De keus viel op de Barrett-surveillance”, vertelt Bergman, “We richten ons op patiënten met een Barrett-slokdarm korter dan 5 centimeter zonder onrustige cellen in de biopten. Dat is twee derde van alle surveillancepatiënten. Nu staat nog in de richtlijn dat dan toch moet worden gesurveilleerd, maar we denken dat de opbrengst van deze intensieve surveillance niet opweegt tegen de belasting en kosten. We willen de richtlijn aanpassen en met deze zorg stoppen. Het initiatief verrichten we in samenwerking met het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik (ZE&GG) van Zorginstituut Nederland, waarin vertegenwoordigers zitten van alle partijen die aan tafel zitten bij het Integraal Zorgakkoord, waaronder ziekenhuizen, zorgverzekeraars en patiëntenverenigingen. Zonder deze samenwerking was dit nooit gelukt. In het kader van het ZE&GG-programma werd al langer gezocht naar mogelijkheden om tot passende zorg te komen, en toen wij aankwamen met de kennisagenda en het ijsbrekerproject waren ze meteen enthousiast. Ze beseften dat geld nodig was om de patiënten die we niet meer scopiëerden wel te monitoren en daar hebben ze zich ook hard voor gemaakt. Er is uiteindelijk 3,5 miljoen euro vrijgemaakt, waarvan 400.000 euro specifiek voor ons ijsbrekerproject, maar waarbij er dus ook financiële ruimte is om soortgelijke initiatieven te honoreren. Andere specialismen werken momenteel ook aan een ‘less is more’-kennisagenda met specifieke zorgreductie-initiatieven. Met ons ijsbrekerproject ontwikkelen we allerlei templates om dat te vergemakkelijken.”
Eigenwijs
MDL Nederland wijkt met dit plan om te stoppen met endoscopische surveillance bij een groot deel van de Barrett-patiënten duidelijk af van internationale richtlijnen. “Ik verwacht dat we de komende jaren op de internationale podia de nodige weerstand zullen ervaren tegen onze plannen. De Nederlandse Barrett-zorg staat echter internationaal hoog aangeschreven. In 2017 was de Nederlandse richtlijn, waarmee we de Barrett-zorg al met 40% reduceerden, ook het startpunt voor een veranderde Europese Barrett-richtlijn waarin alle door ons voorgestelde reductiemaatregelen uiteindelijk zijn overgenomen. Dezelfde Nederlandse eigenwijsheid is nu nodig is om dit plan door te voeren. In een ander land zou dit niet mogelijk zijn.”
Het blijft dus niet bij dit ijsbrekerproject. Getriggerd door de Kennisagenda-presentatie in maart 2023 kwamen de MDL-artsen in het Jeroen Bosch Ziekenhuis met een inventarisatie van verrichtingen waarmee ze meenden direct te kunnen stoppen zonder de noodzaak om hier een zorgevaluatie aan te koppelen, zoals bij de Barrett-ijsbreker. “Terecht natuurlijk als er geen bewijs is om het te doen, maar er wel heel goede argumenten zijn om het achterwege te laten”, zegt Bergman. “Maar om te voorkomen dat nu overal in het land ongecoördineerd initiatieven worden ontplooid, hebben we de artsen wel gevraagd dit onder te brengen in onze initiatieven ter uitvoering van de kennisagenda, in het kader van de poot ‘laaghangend fruit’. Koen van Hee uit het Jeroen Bosch Ziekenhuis en Robert Verdonk uit het St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, beiden lid van de commissie implementatie Kennisagenda, zijn de trekkers hier.”
Zorgbehoefte
Er is nog een derde poot. Schwartz: “Er zijn diagnostische verrichtingen die weliswaar in aanmerking komen om ermee te stoppen, maar waarbij we dit toch niet zomaar kunnen doen, omdat zowel patiënten als ook huisartsen dan met een zorgbehoefte blijven zitten. Een voorbeeld hiervan is functionele buikklachten, een van de belangrijkste verwijsindicaties voor MDL-artsen. We weten dat wat de MDL-arts met deze patiënten doet eigenlijk niet zo zinvol is, maar het klakkeloos staken vanwege het gebrek aan bewijs is domweg niet mogelijk. We willen onderzoeken hoe dergelijke diagnostische verrichtingen toch kunnen worden gestopt, waarbij we tegelijkertijd een vangnet bieden voor de patiënt, bijvoorbeeld middels online diagnostiek met ondersteuning van AI. Ingewikkelde functionele aandoeningen komen in bijna ieder vakgebied voor. Denk aan hoofdpijn voor de neuroloog, chronische rugpijn voor de orthopeed, aspecifieke pijn-op-de-borst-klachten voor de cardioloog. Het gaat om grote patiëntengroepen bij wie heel veel onderzoek plaatsvindt. De uitkomst van het traject dat wij nu gaan verkennen kan dus voor veel meer vakgebieden interessant zijn dan alleen voor MDL-artsen.”
Het kan wel verstrekkende gevolgen gaan hebben, stelt hij. “Als alle vakgroepen 10 tot 20% van het werk afschalen, vereist dit wel een visie op hoe we hier als medische beroepsgroepen mee omgaan. Kunnen we onze zorg anders organiseren? Bijvoorbeeld, komt er meer ruimte voor minimaal-invasieve behandelingen, meer ruimte voor moeilijke gesprekken in plaats van steeds ‘iets doen’? Worden wachtlijsten alleen weggewerkt of gaan we écht minder en zinniger werken? Wat ons betreft biedt het kansen om – gelet op de hoge werkdruk waarmee medisch specialisten nu te kampen hebben – ons zorglandschap toekomstbestendig te veranderen: alleen dan wordt ‘less’ ook daadwerkelijk ‘more’.”