Als arts openheid bieden over een incident dat zich bij een medische behandeling voordoet, is een onderwerp waarover al jaren wordt gesproken. Toch lukt het nog steeds onvoldoende om er stappen in te zetten, stelt Hans Brölmann, redacteur van een nieuw boek over het onderwerp. Spijtig, want openheid en goede communicatie kunnen veelal voorkomen dat zaken escaleren en dat patiënten zich genoodzaakt voelen de gang naar de rechter te maken.
Communicatie is de kern als zich in een medische behandeling een incident voordoet dat tot een klacht van een patiënt leidt. Die les trok Brölmann al jaren geleden uit de gesprekken die hij met patiënten voerde in het kader van de getuigendeskundigenrapporten die hij schreef voor tuchtzaken of civiele procedures die tegen artsen werden aangespannen. “Het viel me daarbij op dat communicatie altijd een rol speelde in de vraag waarom het zover kwam dat een zaak tegen een arts werd aangespannen”, zegt hij. “Bij de patiënt was dan wrevel ontstaan over hoe de klacht was behandeld nadat een medische procedure niet naar verwachting was verlopen.”
Brölmann had het gevoel dat hij daar iets mee moest doen. Hij ging workshops organiseren voor artsen over openheid na incidenten in de zorg. En toen de mogelijkheid daartoe wegviel door de coronacrisis, ontstond ruimte om over ditzelfde onderwerp een boek te schrijven. De laatste zin op de flaptekst geeft kernachtig weer waarom Brölmann dit nodig vond: ‘Het is tijd dat we de daad bij het woord voegen, ook in de zorg: openheid loont’.
Weerstand
Openheid loont. Maar die laatste zin van de flaptekst van het boek maakt duidelijk dat het niet vanzelfsprekend is. Het is een onderwerp waarover al jarenlang discussie bestaat. “Dat klopt”, zegt Brölmann, “er is een gat tussen de openheid die patiënten wensen bij een incident en de mate van openheid die artsen bieden. Vraag je aan een arts of hij openheid zou bieden bij een incident, dan is het antwoord steevast: ‘Ja natuurlijk, de patiënt heeft daar recht op’. Maar als puntje bij paaltje komt, gebeurt het onder druk van de omstandigheden toch veel te weinig. Slechts in 30 tot 50% van de gevallen wordt de volledige toedracht gedeeld.”
Er is sprake van weerstand bij de arts en die is samen te vatten onder de noemer veiligheid. Brölmann legt uit: “Midden in een bedreigende situatie is het moeilijk om niet bang te zijn voor de emotie en boosheid van de patiënt, voor reputatieverlies, je eigen toekomst, een eventuele claim. De onzekerheid daarover maakt dat de arts ervoor terugschrikt het volledige verhaal te vertellen. Wat daarin meespeelt is dat de medische beroepscultuur iets perfectionistisch in zich heeft dat het heel moeilijk maakt om over fouten te spreken. In de medische wereld worden geen fouten gemaakt, is de mores van die beroepscultuur, dat is onbestaanbaar en dus onbespreekbaar. Het gekke is dat patiënten daar tot op zekere hoogte in meegaan. Maar alleen al in de Verenigde Staten is sprake van 98.000 doden per jaar door medische fouten, dus het beeld klopt niet.”
Complicaties en calamiteiten
De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) beschrijft het onderscheid tussen incidenten, inclusief calamiteiten en complicaties. Belangrijk hierbij is dat deze wet in de definitiebepaling de zinsnede ‘…die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg’ gebruikt om een incident te onderscheiden van een complicatie. Toch is het vaak heel moeilijk om dat onderscheid te maken, stelt Brölmann. Hij noemt het voorbeeld van een arts in opleiding die een eileider verwijderde en daarbij abusievelijk de vaatvoorziening naar een eierstok doorbrandde. “Als de anatomie normaal is, is dat echt een fout”, zegt hij. “Maar het wordt al anders als sprake is van verklevingen of als de anatomie is veranderd bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Natuurlijk bestaan talloze van dit soort voorbeelden. Daarom is het ook zo belangrijk om er open over te zijn, dat schept de basis om ervan te leren.”
Zeker voor de patiënt zal het verschil tussen een complicatie en een calamiteit niet altijd duidelijk zijn. “Daarom gaat het boek eigenlijk ook vooral over goede communicatie”, zegt Brölmann. “Het is een universele reactie van mensen die schade oplopen om zichzelf slachtoffer te voelen en dus op zoek te gaan naar een dader. Natuurlijk kan een arts bij een onverwacht gevolg van medisch ingrijpen zeggen: ‘We hebben de mogelijke complicaties vooraf besproken en daarbij heb ik ook gezegd dat dit zich in 1% van de gevallen voordoet’. De crux daarbij is dat de arts de patiënt diens gevoel een schuldige te zoeken serieus neemt. Je toetsbaar opstellen is daarbij heel belangrijk. ‘We gaan onderzoek doen om te achterhalen wat we kunnen doen om te voorkomen dat dezelfde fout zich in de toekomst weer voordoet’, bijvoorbeeld. Dat werkt zo geruststellend voor de patiënt dat die er vaak enorm vergevingsgezind op reageert. Onderzoek hiernaar in de Verenigde Staten laat een significante en relevante halvering zien van het aantal claims, het claimbedrag en de doorlooptijd van de claim.”
De juiste toon
Wat een arts natuurlijk niet moet doen, zegt Brölmann, is verantwoordelijkheid nemen voor iets wat niet door zijn schuld fout is gegaan. “Als een patiënt – of diens naaste – zich beschuldigend opstelt, is het een natuurlijke neiging om je daartegen te gaan verdedigen”, zegt hij. “Maar dat leidt tot versterking van de aanvallende houding en dus tot een vicieuze cirkel. Maar er is wel iets wat de Engelsen mooi de apology of sympathy noemen. Empathie tonen dus. Je kunt maar één keer een goede eerste indruk maken. Daarom staat in de Wkkgz ook dat het zaak is bij een incident onverwijld de toedracht aan de patiënt mede te delen. Maar tref je daarbij niet de juiste toon, dan wordt het heel moeilijk om vervolgens nog het vertrouwen te herstellen.”
De ruimte hierbij voor de arts is beperkt om te vertellen dat hij zichzelf second victim voelt, net als de patiënt zelf ook te lijden heeft onder wat is gebeurd dus. “Het kan worden geïnterpreteerd als de slachtofferrol naar jezelf toetrekken terwijl de patiënt je als dader ziet”, zegt Brölmann. “Maar iets als ‘Ik slaap er zelf ook slecht van’ kan natuurlijk best. Als de arts daarin de juiste toon vindt, kan het bij de patiënt leiden tot vergeving en dat opent voor de arts dan weer de weg om ook zijn eigen trauma te verwerken.”
Cultuur en beleid
Natuurlijk is openheid niet een zaak van de arts allen. De recente evaluatie van de Wkkgz wijst hier met nadruk op door te stellen dat de zorginstelling de openheid aan de patiënt in breder kader moet organiseren. “Die heeft dus een verantwoordelijkheid om het belang van de professionals voor openheid te onderstrepen”, zegt Brölmann, “ze moet er beleid op maken. In de Verenigde Staten zijn hier disclosure programma’s op ontwikkeld, die succes op de korte termijn laten zien, maar toch geen wortel schieten in de organisatie. Triest, want een gedragen cultuur van openheid is ontzettend belangrijk. Ook in Nederland zien we daarin nog steeds grote verschillen tussen ziekenhuizen en vakgroepen. Het gevolg is dat een arts die met een klacht geconfronteerd wordt, zich daardoor ontzettend eenzaam kan voelen als er geen ruimte is om daarover veilig te praten met collega’s, of als vanuit de organisatie geen beleid op het gebied van openheid bestaat. Wat nodig is, is leiderschap op de afdelingen en van raden van bestuur en maatschappen. Het kan bijvoorbeeld helpen als artsen in een maatschap tegen wie ooit een tuchtzaak heeft gespeeld, deze ervaring met hun collega’s willen delen. Ook complicatiebesprekingen zijn waardevol. Maar het zou nog beter zijn als die werden verbreed naar bespreking van klachten en tuchtzaken.”
Stichting en handboek
Hans Brölmann is emeritus hoogleraar obstetrie en gynaecologie (Amsterdam UMC). De lessen die hij trok uit het schrijven van getuigendeskundigenrapporten voor tuchtzaken of civiele procedures tegen artsen vormden voor hem de aanleiding om workshops te gaan geven over openheid na incidenten. De vervolgstap was de oprichting van de Stichting Openheid Na Incidenten (www.openheidincidenten.nl), samen met jurist Catherine Poorthuis en gezondheidswetenschapper Ciska Rippen. De stichting heeft als motto: openheid heelt meer dan u denkt.
Het Handboek openheid na incidenten in de zorg, onder redactie van Brölmann, is uitgegeven door Bohn Stafleu van Loghum (SKU 9789036826884, € 42,50).