Een meta-analyse in The Lancet bevestigde vorig jaar dat hormoonsuppletietherapie voor vrouwen met overgangsklachten gepaard gaat met een verhoogd risico op borstkanker.1 Gynaecologenverenigingen benadrukken echter dat dit geen nieuwe kennis is en dat het risico met de momenteel gebruikte medicijnen gering is. De voor- en nadelen van hormoonsuppletietherapie zouden volgens hen per individu afgewogen moeten worden.
Dat er een verband bestaat tussen hormoonsuppletietherapie en een verhoogd risico op borstkanker is al vele jaren bekend. In 2002 en 2004 publiceerde het Women’s Health Initiative rapporten waaruit bleek dat vrouwen die combinatie-hormoonsuppletietherapie gebruikten, een verhoogde kans hadden op het ontwikkelen van borstkanker.2,3 De bevindingen werden breed uitgemeten in de media en leidden vervolgens tot een afname van het gebruik van hormoonsuppletietherapie. Dat werd gevolgd door een daling van de incidentie van borstkanker.4
Maar omdat nog weinig bekend was over hoe lang het risico verhoogd bleef en over hoe groot het risico was bij de verschillende beschikbare medicijnen, voerde de Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer een nieuwe meta-analyse uit waarin specifiek naar deze zaken werd gekeken.1 Voor hun studie maakten zij gebruik van de gegevens van 58 studies, waaronder 24 prospectieve cohortstudies. De studie matchte 108.647 patiënten met borstkanker (gemiddelde leeftijd bij diagnose 65 jaar) met maximaal 4 controles. Daarbij werd rekening gehouden met de leeftijd van een vrouw bij het eerste gebruik van hormoonsuppletietherapie, hoe lang de medicatie werd gebruikt en de tijd die verstreken was sinds een vrouw de medicijnen voor het laatst gebruikte.
Risico combinatietherapie hoger
Het onderzoek laat zien dat vergeleken met vrouwen die geen hormonen gebruikten, vrouwen die kort na de menopauze met hormoonsuppletietherapie begonnen een significant verhoogd risico op borstkanker hadden. Daarbij bleek dat bij een vergelijkbare gebruiksduur combinatietherapie met oestrogenen en progestagenen gepaard ging met een hoger risico dan gebruik van alleen oestrogeen. Ook was er een relatie tussen de duur van het gebruik van hormonen en het borstkankerrisico. Zo was de hazard ratio bij 1-4 jaar gebruik 1,17 voor oestrogeen alleen en 1,60 voor combinatietherapie, terwijl de hazard ratio’s bij 10-14 jaar gebruik respectievelijk 1,43 en 2,26 waren.
De auteurs berekenden ook het absolute risico op borstkanker tot de leeftijd van 70 jaar. Daarbij gingen zij uit van vrouwen met een gemiddeld gewicht die startten met hormoonsuppletietherapie op de leeftijd van 50 jaar. De berekening liet zien dat de geschatte borstkankerincidentie voor vrouwen die nooit hormoonsuppletietherapie gebruikten 6,3% was, en dat deze bij 5 jaar gebruik van een combinatie van hormonen 8,3% werd. De absolute toename is zodoende 2%, of één extra kanker per 50 gebruiksters. Bij alleen oestrogeen gaat het om één extra kanker per 200 gebruiksters.
Ook gaf het onderzoek wat meer inzicht op de periode waarin vrouwen een verhoogd risico lopen. Bij voormalige gebruiksters van hormoonsuppletietherapie waren de relatieve risico’s lager dan bij huidige gebruiksters, maar de risico’s bleven meer dan 10 jaar na het stoppen verhoogd. Daarbij was het risico groter naarmate de duur van het gebruik van hormonen langer was.
Zorgvuldig afwegen
De verhoogde risico’s moeten echter in perspectief worden gezien, benadrukt Joanne Kotsopolous die een commentaar schreef bij de studie.5 Zij wijst erop dat vrouwen met een BMI boven de 30 die geen hormoonsuppletietherapie gebruiken, meer kans hebben op borstkanker dan vrouwen zonder overgewicht die 5 jaar oestrogenen gebruiken. De oorzaak hiervoor lijkt dat de hoeveelheid oestrogenen geproduceerd door vetweefsel groter is dan de hoeveelheid hormonen bij gebruik van hormoonsuppletietherapie. Daarbij lijkt het niet zo te zijn dat de risico’s van hormoonsuppletietherapie bovenop het risico van obesitas komen, schrijft Kotsopolous. Vrouwen met een BMI van boven de 30 hoeven zich zodoende geen zorgen te maken over een verhoogd risico op borstkanker als gevolg van hormoonsuppletietherapie, mits zij een BMI van boven de 30 houden.
Kotsopolous stelt dat artsen bij het overwegen van hormoonsuppletietherapie een brede blik moeten houden en de risico’s en voordelen van behandeling van overgangsklachten zorgvuldig moeten afwegen. Hierbij zou onder meer met de ernst van de symptomen, contra-indicaties voor hormoonsuppletietherapie (zoals borstkanker, hart- en vaatziekten en beroerte), BMI en de voorkeur van de patiënt rekening gehouden moeten worden. Kotsopolous pleit ervoor om wanneer er wordt gekozen voor hormoonsuppletietherapie, bij voorkeur alleen te behandelen met oestrogeen, te starten rond de tijd van de natuurlijke menopauze en idealiter het gebruik te beperken tot maximaal vijf jaar.
Voordelen
Vergelijkbare kanttekeningen komen naar voren in een gezamenlijke reactie van de Britse gynaecologenvereniging (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) en de British Menopause Society.6 Zij benadrukken dat hormoonsuppletietherapie voor de meeste vrouwen helpt bij het beheersen van menopauzeklachten en veilig is. De verklaring stelt onder meer dat “vrouwen moeten worden geïnformeerd over het kleine verhoogde risico op borstkanker, zodat ze dit kunnen afwegen tegen de voordelen die ze kunnen hebben van het gebruik van hormoonsuppletietherapie … Deze bevindingen mogen vrouwen er niet van weerhouden hormoonsuppletietherapie te gebruiken als de voordelen – zoals bescherming van botten en afname van het cardiovasculaire risico – opwegen tegen de risico’s.”
Daarbij is van belang dat de meta-analyse enkel keek naar de incidentie van borstkanker en niet naar de mortaliteit, aldus gynaecoloog Janice Rymer in een commentaar op de studie gepubliceerd in BMJ.7 Zij beklemtoont daarin dat een recente systematische review vond dat starten met hormoonsuppletietherapie rondom het begin van de menopauze mogelijk gepaard gaat met een afname van de totale mortaliteit en van het overlijden aan hart- en vaatziekten, terwijl er geen verhoogde sterfte aan borstkanker werd gezien. En ook een recent onderzoek van de Women’s Health Initiative toonde dat vrouwen van tussen de 50 en 59 die startten met alleen oestrogeen, na 18 jaar een lagere mortaliteit hadden dan vrouwen die een placebo gebruikten. Rymer stelt dat jonge vrouwen die stoppen met hormoonsuppletietherapie hun gezondheid op de lange termijn waarschijnlijk benadelen en hun risico op overlijden verhogen.
Beleid aangepast
In Nederland waren vergelijkbare geluiden te horen. Dorenda van Dijken, voorzitter van de Dutch Menopause Society, onderdeel van de NVOG, vertelde aan De Volkskrant dat de resultaten uit de analyse in The Lancet niet meer van toepassing zijn op de huidige situatie.8 Ze benadrukt dat in veel van de onderzochte studies hormonen zijn gebruikt die niet meer worden voorgeschreven, omdat bekend is dat ze het risico op kanker vergroten. Daarbij werden de hormonen vaak langdurig voorgeschreven, terwijl dat in Nederland niet meer gebruikelijk is. “We weten allang dat het risico op borstkanker te maken heeft met het type progesteron en met de duur van het gebruik. Daarom hebben we het type medicatie en het beleid aangepast”, aldus Van Dijken. De data van de meta-analyse ondersteunen deze uitspraken; dydrogesteron en gemicroniseerd progesteron, de medicijnen die zowel door gynaecologen als het Nederlands Huisartsen Genootschap als eerste keus zijn benoemd, scoren bij een gebruik van minder dan vijf jaar het gunstigst van alle combinatiepreparaten en geven slechts een licht verhoogd risico.
Referenties
- Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. 2019;394(10204):1159-68.
- Rossouw JE, et al. JAMA. 2002;288:321-33.
- Anderson GL, et al. JAMA. 2004;291:1702-12.
- Kumle M. Lancet. 2008;372:608-10.
- Kotsopolous J. Lancet. 2019;394(10204):1116-8.
- https://www.rcog.org.uk/en/news/rcog-bms-response-to-lancet-study/
- Rymer J. BMJ. 2019;367:l5928.
- De Visser E. De Volkskrant 2020, 6 september.