Een handleiding voor vaccinatie bij hematologische aandoeningen. ‘Is dat wel zo nodig?’, vroegen behandelaren zich 5 jaar geleden nog af. Mede door de vaccinatieaanpak tijdens de coronapandemie veranderde die instelling. Nu de LCI-richtlijn er daadwerkelijk is en ook de vergoeding is geregeld, kunnen artsen en verpleegkundigen volop aan de prik.
Vroeger dachten medisch specialisten vaak dat vaccineren weinig nut heeft bij immuungecompromitteerde mensen. “Dat is een misverstand”, zegt dr. I.S. (Inger) Nijhof, internist-hematoloog in het St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein. “Inmiddels is duidelijk dat iemand met bijvoorbeeld een hematologische aandoening wel degelijk baat kan hebben bij vaccinaties. COVID-19 illustreert die ontwikkeling goed. De coronapandemie heeft ons veel inzichten gegeven wat betreft vaccineren. Het heeft ons denken over vaccinaties bij patiënten die door hematologische ziekte en/of behandeling immuungecompromitteerd zijn ten gunste beïnvloed. Niet alleen qua werking, maar ook wat betreft de praktische aanpak was het een leerzame tijd. Nu de LCI-richtlijn ‘Vaccinatie bij hematologische aandoeningen’ er is, hoop ik dat we de vaccinatieflow zoals tijdens de pandemie kunnen voortzetten bij mensen met een verminderde afweer.”
Handleiding vol handvatten
De Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) is onderdeel van het RIVM en biedt onder andere circa 100 LCI-richtlijnen aan ter ondersteuning van de dagelijkse GGD-praktijk. Ze worden samengesteld voor en door medisch specialisten, met het RIVM als kartrekker. In de richtlijnen vind je per infectieziekte informatie over de epidemiologie, onderzoek, preventie en bestrijding. De nieuwe richtlijn ‘Vaccinatie bij hematologische aandoeningen’ zit iets anders in elkaar. Het is de tweede in een serie LCI-richtlijnen over vaccinaties voor mensen met afweerstoornissen. Beide zijn tot stand gekomen onder leiding van redacteur Dr. Albert Vollaard, internist-infectioloog en ‘medical advisor infectious diseases’ bij het RIVM.
De richtlijn biedt handvatten voor de intra- en extramurale toediening van vaccinaties bij hematologische aandoeningen en primaire immuundeficiënties (PID). Hij is zo opgebouwd dat een arts die een bepaald hematologisch ziektebeeld behandelt, snel terug kan vinden welke vaccinaties daarbij horen. Denk aan vaccinaties tegen infectieziekten die vaker voorkomen en/of een ernstiger verloop hebben bij de betreffende patiëntengroepen, zoals pneumokokken, influenza en herpes zoster. Ook bevat de handleiding adviezen voor hervaccinatie na een stamceltransplantatie en over het wel of niet geven van levend verzwakte vaccins. Tot slot is er aandacht voor reizigersvaccinaties, het optimale tijdstip van vaccineren en ringvaccinatie – het vaccineren van nauwe contactpersonen van de patiënt. COVID-19-vaccinatie is op dit moment een losse richtlijn, vanwege de dynamiek van het virus en de frequente anticipatie hierop wat betreft (vaccinatie)adviezen. Op termijn worden de COVID-19-adviezen naar verwachting alsnog toegevoegd.
Versnipperde informatie samengebracht
“Het is bijzonder en vernieuwend dat er nu een overkoepelende LCI-richtlijn is voor vaccinatie bij hematologische aandoeningen”, vertelt Dr. A.H.W. (Anke) Bruns, internist-infectioloog en hematoloog aan het UMC Utrecht. “Meestal vind je deze informatie in landelijke of internationale richtlijnen, zoals die van de Nederlandse Vereniging voor Hematologie (NVvH), Federatie Medisch Specialisten (FMS) of het EBMT, voorheen bekend als de European Society for Blood and Marrow Transplantation.” Deze richtlijnen zijn meestal ingedeeld op ziektebeeld. Nijhof: “Vaak staan er wel adviezen in over supportive care, al dan niet inclusief advies over preventie van infecties, maar die informatie was versnipperd. Er was dan ook een grote behoefte aan een handleiding die alles bij elkaar brengt. Infecties zijn tot op heden altijd een bijwerking van hematologische maligniteiten en hun behandelingen. We proberen ze zoveel mogelijk te voorkomen, maar lopen vrijwel dagelijks tegen infectieuze complicaties aan tijdens onze zorg voor patiënten. Voor deze groepen mensen, met verschillende hematologische ziektebeelden en behandelingen, zijn de vaccinatieadviezen vaak vergelijkbaar, maar een overkoepelend document ontbrak tot nu toe.”
“Daar zit de kracht van deze richtlijn”, vult Bruns aan. “Hij is bedoeld voor alle hematologische ziektebeelden en behandelingen. Bovendien vind je er informatie in voor kinderen en voor mensen met een primaire immuundeficiëntie. Bij deze kwetsbare groepen is infectiepreventie cruciaal, ook voor de kwaliteit van leven. Vaccineren voegt waarde toe aan de therapie en dat stukje supportive care is ontzettend belangrijk.”
Bruns en Nijhof zijn 2 van de 13 leden van de werkgroep die de nieuwe LCI-richtlijn hebben opgesteld. In de commissie zitten diverse internist-hematologen en internist-infectiologen, met ieder hun eigen aandachtsgebied, en ook enkele kinderartsen, ziekenhuisapothekers en mensen van het RIVM. Samen verzamelden zij bestaande versnipperde adviezen en bewijsvoering uit de literatuur om tot een overkoepelende richtlijn te komen. “Als er niet genoeg bewijs beschikbaar was, bediscussieerden we met elkaar wat het beste advies is voor de praktijk”, legt Bruns uit. “We bekeken daarvoor ook internationale richtlijnen, maar daarin zitten grote verschillen, onder andere doordat ieder land een ander rijksvaccinatieprogramma heeft.”
Vaker vaccineren
Een belangrijk verschil tussen de nieuwe richtlijn en de huidige praktijk, is de aanbeveling om inhaalvaccinaties te geven aan mensen die een autologe stamceltransplantatie hebben ondergaan. Iemand krijgt daarbij stamcellen uit het eigen bloed of beenmerg. “Voorheen deden we in Nederland alleen inhaalvaccinaties bij allogene transplantaties, ofwel met stamcellen van een donor, terwijl de rest van de wereld het al bij beide deed”, zegt Bruns. Daarnaast is er sinds kort een vaccin tegen gordelroos (herpes zoster) op de markt dat geschikt is voor mensen met afweerstoornissen, namelijk Shingrix. Bruns: “Gordelroos is een belangrijke complicatie bij mensen met hematologische aandoeningen. Voor sommige patiënten is het risico zo hoog dat ze antivirale middelen nemen om het te voorkomen. Dankzij dit nieuwe vaccin kunnen we patiënten beter tegen het virus beschermen. We hopen dat antivirale middelen daardoor minder vaak nodig zijn.”
In de praktijk
Dat Nederland achterliep als het gaat om vaccineren bij patiënten die extra risico lopen op infecties door hematologische maligniteit komt, naast het eerdergenoemde misverstand over effectiviteit, doordat de logistiek en vergoeding niet goed geregeld waren. “Dat hebben we parallel aan de richtlijn een heel stuk weten te organiseren”, zegt Bruns. Zij begon in 2021, samen met AIOS Elsemieke te Linde, het Immunostartproject, met als doel de preventieve zorg voor immuungecompromitteerde patiënten te verbeteren (zie ook immunostart.nl). “We hebben geregeld dat intramuraal vaccineren vanaf 2024 wordt vergoed, zodat we de injecties direct in het ziekenhuis kunnen zetten. Eerder moest dat via de huisarts, zo was dat geregeld met de zorgverzekeraars, maar in 2024 komt er een zogenoemd ‘overig zorgproduct’ beschikbaar waarmee je vaccinaties kunt declareren.”
“En dan is het aan de specialist om de handschoen op te pakken en aan het vaccineren te gaan, zodat patiënten de preventieve zorg krijgen waar ze recht op hebben”, zegt Bruns. Nijhof: “Bij sommige patiëntengroepen hebben we een bulk aan vaccinaties in te halen, zoals het nieuwe gordelroosvaccin voor mensen met hematologische maligniteiten. Steeds als we zo’n patiënt zien, moeten we nagaan of diegene de vaccinatie al heeft gehad en dat zo nodig regelen. Het brengt meer werk mee voor artsen en verpleegkundigen, maar met een goed doel.”
De beide artsen merken al verandering in de praktijk. Nijhof: “Ik zie dat de vaccinaties vaker worden meegenomen, ook in de ziekenhuizen waar we mee samenwerken. Gaandeweg is vaccineren echt meer tot de ondersteunende zorg gaan behoren.” Bruns merkte dit ook toen ze over de LCI-richtlijn en het Immunostartproject vertelde op het jaarsymposium hematologie in maart 2023. “Mensen zaten echt op deze richtlijn te wachten. Dat was 5 jaar geleden wel anders. Toen vroegen mensen nog ‘of dit allemaal wel nodig was’. Nu gaan de vragen over de implementatie en de tools die daarvoor nodig zijn. Dat is heel inspirerend.”