In april 2017 werden zowel de zorgstandaard Chronische Pijn opgeleverd als de Pijn Alliantie in Nederland (PAiN)1 opgericht. Medio 2019 kreeg chronische pijn officieel de WHO-status van ziekte. Een gesprek met de anesthesioloog-pijnspecialisten drs. Natasja Maandag en prof. dr. Kris Vissers, beiden verbonden aan de Nijmeegse Sint Maartenskliniek en het Radboudumc. “Eigenlijk is de kennis en expertise van anesthesiologen en reumatologen complementair. Ze zouden elkaar veel meer kunnen aanvullen.”
“De zorgstandaard Chronische Pijn is niet zozeer bedoeld als gedetailleerde richtlijn, maar vooral om orde te scheppen in de pijnzorg,” vertelt Kris Vissers, die in 2005 zijn geboorteland België verliet om in Nijmegen hoogleraar pijn en palliatieve geneeskunde te worden. “Pijn is essentieel voor overleving van het individu. Er bestaan families die in de mannelijke lijn pijnreceptoren missen en die jongens overlijden voortijdig aan te laat opgemerkte trauma’s of infecties. Heeft acute pijn een nuttige signaalfunctie, chronische pijn heeft alleen maar een uiterst negatieve invloed op de levenskwaliteit. Pijnsymptomen kan men globaal indelen in vier kwadranten: hoofdpijnklachten zijn het domein van de neurologie, reumatische pijnen van de reumatologie, zenuwpijnen vanuit nek en rug van de pijnspecialisten en ten slotte is er een kwadrant met de somatisch onvoldoende verklaarde klachten waar bijvoorbeeld meer psychiaters mee bezig zijn. De vakgroepen zijn historisch per kwadrant georganiseerd. Een reumatoloog zal zelden te rade gaan bij een anesthesioloog, want ieder vakgebied heeft vaak een eigen richtlijn voor pijn. Voor patiënten is dat verwarrend en vaak niet bijdragend. De zorgstandaard adviseert daarom dat als de eigen richtlijn voor een patiënt niet (langer) functioneert, de behandelaar een specialist van een ander vakgebied interdisciplinair moet consulteren. Zo ontstaat een deskundig verwijspatroon waar patiënten beter mee geholpen zullen worden. Via ziekenhuisbrede protocollen voor de aanpak van pijn in de Sint Maartenskliniek en het Radboudumc kan iedere medische specialist een pijnspecialist van het pijncentrum raadplegen als zijn eigen richtlijn geen oplossing meer biedt: zo kan een reumatoloog zijn patiënt nog beter helpen als ontstekingsremmers en analgetica onvoldoende effect blijken te hebben. Ook zorgverzekeraars steunen de standaard, maar helaas is de financiering van de zorg hieromtrent nog niet goed op orde. Er wordt onvoldoende onderkend dat de pijnervaring meerdere dimensies heeft. Naast de somatische oorzaak van pijn zijn er psychologische factoren die de pijnervaring beïnvloeden en spelen er ook sociaalmaatschappelijke factoren – denk maar aan het verliezen van je baan wanneer je door pijn niet kan werken. Uiteindelijk gaat een patiënt ernstig aan zichzelf twijfelen: men spreekt dan van de existentiële, spirituele of zingevingsdimensie. Al deze dimensies kunnen de pijnbeleving enorm versterken en negatief beïnvloeden waardoor de patiënt en zijn familie in een negatieve spiraal terecht komen. De holistische aanpak van de Sint Maartenskliniek en het Radboudumc is nog tamelijk uniek binnen pijncentra. Door deze aanpak voelen patiënten zich vaak overdonderd: ‘De pijndokter en zijn team stellen wel veel vragen! Of ik vrienden heb. Hoe het is op mijn werk. Wat de pijn voor mij betekent…’ Vaak is het voor het eerst dat dergelijke vragen worden gesteld en wil de patiënt weten waarom deze gesteld worden.”
Vragenlijsten
“Doordat onze klinimetrische vragenlijsten zich zowel richten op somatische problematiek als op het dagelijks functioneren en allerlei sociale aspecten, krijg je een scherper beeld van de hulpvraag en waar de mogelijke oplossingen liggen,” legt Natasja Maandag uit. Zij begon 10 jaar geleden als anesthesioloog in de Sint Maartenskliniek. Na het afronden van een fellowship pijn bij Vissers in het Radboudumc, is zij gaan werken als pijnspecialist in het Pijnbehandelcentrum van de Sint Maartsenskliniek. “We proberen pijn altijd multidimensioneel te benaderen. Je moet helder krijgen wat er allemaal al is geprobeerd. Bij een acute pijn is het zaak deze in een vroeg stadium te behandelen om te voorkomen dat het acute pijnsignaal chronisch wordt. In deze acute fase heeft medicatie een belangrijke rol – denk bij hevige zenuwpijn aan antineuropathica als antidepressiva en anti-epileptica naast de WHO-pijnladder. Opioïden hebben op de lange duur echter weinig effect en worden zelfs gevaarlijk omwille van onder andere verslavingseffecten. Het is belangrijk dat elke arts helder krijgt om welk type pijn het gaat. De uitdaging is om patiënten goed uit te leggen dat allerlei psychologische factoren consequenties kunnen hebben voor de pijnbeleving. Wanneer door allerlei factoren de pijnperceptie intenser wordt, heeft pijnmedicatie vaak steeds minder effect. Multidimensionele vragenlijsten zijn zeer bruikbaar voor een oriënterend gesprek. Veel patiënten zijn terughoudend als het gaat om gepsychologiseer, maar het is echt nuttig een beeld te krijgen van de persoonlijkheid en de invloed hiervan op het pijngedrag. Het is daarom aan te bevelen een psycholoog in het team te hebben die bekwaam is in het voeren van de juiste gesprekken. Gaat de een bij chronische pijn achter de geraniums zitten, zoekt de ander juist afleiding in gevaarlijke activiteiten.
In de Sint Maartenskliniek werken we samen met revalidatieprogramma’s van bijvoorbeeld RealHealth, waarbij de nadruk ligt op cognitieve gedragstherapie om mensen zoveel mogelijk in beweging te laten blijven, te leren omgaan met hun pijn en zichzelf haalbare doelen te laten stellen.”
Pijn als aandoening
In Nederland hebben ruim 2 miljoen mensen dagelijks pijn en lang niet iedereen wordt voor chronische pijn goed behandeld. Bovendien is er een grote variatie aan behandelingen en in Europa ervaren de meeste patiënten die behandelingen als ontoereikend.2 Vissers: “De ervaringen van Nederlandse patiënten worden momenteel onderzocht door de Universiteit van Maastricht, i.s.m. de patiëntenvereniging, die ook een eigen enquête uitvoert. Pijn is echt een nieuw vakgebied en sinds medio 2019 is chronische pijn ook officieel opgenomen in de International Classification of Diseases, de ICD-11. Chronisch pijnsyndroom is dus een ziekte op zich, die veroorzaakt kan zijn door bijvoorbeeld een reumatische trigger – saillant is dat reumatologen gewrichten vaak met dezelfde stofjes inspuiten als wij anesthesiologen in het ruggenmergkanaal. De scheiding tussen de vakgebieden draagt niet bij aan een goede aanpak van pijn. Als een patiënt het gevoel krijgt niet als één geheel te worden bekeken dan blijven er veel vragen en voelt een patiënt zich onzeker en ontevreden. We hebben gemerkt dat het geven van een goede begrijpelijk uitleg, door bijvoorbeeld onze speciaal opgeleide pijnverpleegkundigen, de patiënttevredenheid aanzienlijk kan verhogen. Zo’n educatief moment over de aard en betekenis van hun pijn blijkt ongelooflijk belangrijk en wordt buitengewoon positief beoordeeld. Onlangs hebben wij een onderzoekje afgerond bij patiënten die waren verwezen voor neuromodulatie, een behandeling waarbij de zenuwbanen in het ruggenmerg met elektrische pulsen worden beïnvloed. Van de 200 patiënten kwamen 80 hier niet voor in aanmerking en 40 daarvan bleken zeer content met de uitleg waarom dat zo was – ze hoefden verder geen arts meer te zien. Het geven van een goede uitleg is denk ik óók relevant voor reumatologen.”
Pijn is volgens Vissers misschien wel de lastigste ziekte die er bestaat. “Mogelijk zijn er bijna 3000 genen bij betrokken – wat het belang illustreert voor onze overleving – maar het geeft ook aan dat gentherapie voor pijn een onwaarschijnlijke optie lijkt voor de komende jaren. We hebben goede antilichamen tegen TNF-alfa, maar deze eiwitfactor is slechts één van de 300 stoffen die betrokken is bij de overdracht van pijnprikkels.”
In 2017 werd de Pijn Alliantie in Nederland (PAiN) opgericht om alle partijen samen met patiëntenverenigingen die op enige manier van doen hebben met pijn en pijnbehandelingen bijeen te brengen en onderwijs, onderzoek en implementatie van nieuwe behandelingen te stimuleren. “We zijn nu op landelijk en Europees niveau aan het onderhandelen met verenigingen voor reumatologen om lid te worden van de PAiN. Door met alle relevante vakgebieden en patiëntenverenigingen samen te werken hopen we pijn als aandoening beter op de kaart te zetten.”
Virtual reality
Met behulp van een VR-bril (met hoofdtelefoon) ervaart patiënt afleiding van zijn pijnklacht. “Door het aanbieden van aangename indrukken worden de emotionele pijnbanen beïnvloed, waardoor de pijnprikkel naar de achtergrond verdwijnt,” legt Maandag uit. “Het is een interessante complementaire optie om de pijnbeleving te veranderen, wanneer andere pogingen om postoperatieve pijn te reduceren hebben gefaald. Het liefst zouden we dit ook regulier willen aanbieden in herstelprogramma’s. Met een VR-bril op wordt de bewegingsuitslag van een geopereerd pols- of kniegewricht groter en dat laten we dat vervolgens terugzien aan de patiënt. Zo laat de fysiotherapeut zien dat ze meer kunnen dan ze dachten. Patiënten met knieoperaties komen veelal uit de reumawereld en zijn vanwege hun ziekte relatief gevoelig voor pijn. Juist bij die groep valt met VR een wereld te winnen – onze kliniek heeft dan ook heel veel VR-brillen aangeschaft.”
Vissers: “Overigens passen we ook steeds vaker hypnose toe. Het draait allemaal om het richten van de aandacht. Dat werkt trouwens twee kanten op. Het continu vragen of en waar men pijn heeft kan averechts werken. Daarom zijn we geen voorstander van klinimetrie van pijn. Dat is weliswaar een belangrijk gereedschap om het te kwantificeren, maar de vraag naar iemands levenskwaliteit is belangrijker. Ook met pijn kunnen patiënten die kwaliteit behouden.”
Bronnen:
- https://pijnalliantieinnederland.nl
- Breivik H, Collett B, Ventafridda V, et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10:287-333