Wat is bij een terugkerende pneumothorax (klaplong) de meest effectieve manier van pijnstilling en wat is de optimale duur van een drain na de operatie? Dat zijn de hoofdvragen in de Pneumotrial, waarvoor inmiddels de eerste patiënten zijn geïncludeerd. Hoofdonderzoeker dr. Frank van den Broek en arts-onderzoeker Quirine van Steenwijk van Máxima Medisch Centrum in Eindhoven vertellen over de achtergronden van de studie.
Een spontane klaplong wordt in eerste instantie behandeld door de longarts. De patiënt krijgt meestal een drain zodat de long zich weer kan ontplooien. Maar de kans op een volgende klaplong is vrij hoog: zo’n 40%. “Vaak gebeurt dat dan binnen een jaar, maar het kan ook jaren later nog plaatsvinden”, vertelt Van Steenwijk. “Als het opnieuw gebeurt, is er een indicatie voor een operatie. Doel daarvan is om de long aan de thoraxwand te laten verkleven, om te voorkomen dat die opnieuw kan inklappen. Dat verlaagt de kans op een volgende klaplong naar 4%.”
Het gaat om een overwegend jonge populatie, voegt Van den Broek toe. “Het zijn vooral mannen die roken of blowen, met een gemiddelde leeftijd van nog geen 40 jaar. Er is wel een oudere subgroep van mensen die een klaplong kunnen krijgen vanwege een al dan niet bekende pre-existente longaandoening, vaak veroorzaakt door roken.”
Pijnstilling en drain
De patiënt krijgt na de operatie pijnstilling en een drain. Maar er is veel praktijkvariatie wat betreft het type pijnbestrijding en het moment van verwijderen van de drain. “Pijnstilling gebeurt vaak met een ruggenprik, maar wij willen nagaan of we die kunnen vervangen door lokale pijnstilling die tijdens de operatie gegeven wordt”, aldus Van Steenwijk.
Het tweede deel van het onderzoek gaat over de drain. Die kan pas worden verwijderd als er geen lucht meer uit de long lekt. Van oudsher is de gedachte dat de drain minimaal een vast aantal dagen (meestal 3) moet blijven zitten. Dan weet de behandelaar zeker dat de long helemaal ontplooid is en in deze tijd kan vastkleven aan de thoraxwand. “Maar tegenwoordig bestaat het idee dat de drain eerder kan worden verwijderd”, zegt Van Steenwijk. “Als er geen lucht meer lekt uit de long en je op de foto ziet dat de long mooi ontplooid is, kun je ervan uitgaan dat de long ontplooid blijft. Uit een eerder klein onderzoek met snel verwijderen van de drain is gebleken dat de long niet weer inklapt na verwijderen van de drain. Eerder verwijderen van de drain leidt tot sneller herstel van de patiënt, minder pijn en sneller ontslag uit het ziekenhuis. In Nederland worden snel verwijderen van de drain en lokale verdoving voor pijnstilling al toegepast, maar het is nog niet duidelijk wat het beste is. Daarom vergelijken we dat in deze studie.”
Weinig bekend
Een gedegen studie is des te meer nodig omdat de richtlijn over beide punten geen houvast biedt. Wat betreft pijnstilling worden verschillende opties genoemd waarmee een behandelaar zelf de keus moet maken. En over het verwijderen van de drain zegt de richtlijn zelfs niets. “Er is over deze onderwerpen gewoonweg weinig bekend”, stelt Van den Broek. “Behandelaars moeten uitgaan van hun eigen kennis en ervaring. De gouden standaard voor pijnstilling is de ruggenprik. Maar die wordt gegeven terwijl de patiënt wakker is. Dat kan stress of angst geven. Bovendien is na de operatie in veel ziekenhuizen standaard een blaaskatheter nodig, omdat door de ruggenprik de blaas niet meer goed functioneert. Jonge mannen willen over het algemeen liever geen blaaskatheter. Zelf heb ik, zowel in als buiten de studie, al een aantal jonge mannen geopereerd. Ik hoor van hen dat zij blij zijn als zij geen blaaskatheter hoeven. Zij hebben dan liever iets meer pijn. Bovendien kan een ruggenprik lage bloeddruk veroorzaken, wat in sommige ziekenhuizen reden is om de patiënt op de IC of MC op te nemen.”
En als de ruggenprik heel goed werkt, kunnen ook de benen worden verdoofd zodat de patiënt in bed moet blijven. Dit zijn volgens Van den Broek allemaal kanttekeningen bij een ruggenprik, die een vlot herstel mogelijk verhinderen. “Overigens wordt de manier van pijnstilling lang niet altijd besproken met de patiënt”, weet Van den Broek. “Een ziekenhuis heeft, meestal vanuit de anesthesie, een voorkeur voor een bepaalde methode, met als gevolg veel variatie. Veel ziekenhuizen houden vast aan de ruggenprik, een minderheid kiest voor de nieuwere pijnstillingstechniek met lokale verdoving. Het is daarom goed om de 2 methoden met elkaar te vergelijken.”
Uniformiteit
Aan de studie nemen 31 ziekenhuizen deel. Dat laat zien dat er behoefte is aan meer duidelijkheid over de onderwerpen in de studie. Vooraf is een panel van zo’n 10 patiënten geraadpleegd over uitkomstparameters die zij belangrijk vinden. Een terugkerende wens was minder variatie in behandelingen. “Patiënten vinden behandelvariatie tussen ziekenhuizen vervelend. Niet alleen artsen, maar ook patiënten willen uniformiteit”, aldus Van den Broek.
De studie is een multicenter gerandomiseerde trial. In 4 behandelarmen wordt pijnstilling met een ruggenprik of met eenmalige lokale pijnstilling gecombineerd met verwijdering van de drain na 3 dagen of zo snel mogelijk. In alle deelnemende ziekenhuizen wordt gerandomiseerd voor 1 van de 4 groepen. Op verschillende momenten vullen de patiënten vragenlijsten in over pijn, kwaliteit van herstel, zorggebruik en gezondheid en werk. Dat doen zij vanaf voorafgaand aan de operatie tot een jaar daarna.
“De inclusie verloopt goed en de studie loopt op schema”, vertelt Van Steenwijk. Zij coördineert de studie en de logistiek daaromheen. De voorbereiding vergde wel wat tijd: “Na goedkeuring door de medisch-ethische commissie moest deze ook worden beoordeeld door de aparte ziekenhuiscommissies voor lokale uitvoerbaarheid. Dat vraagt onder andere veel papierwerk. Als dat ook is geregeld, maken we bij de afzonderlijke ziekenhuizen een afspraak om langs te komen, om de details van de studie nog een keer uit te leggen. Daarna kan het ziekenhuis starten, waarbij men zelf een manier afspreekt om patiënten te screenen, te informeren en te includeren. Alle communicatie over de studie verloopt via ons.”
Verwachtingen
De totale inclusie duurt naar schatting 3 jaar. Met nog een jaar follow-up zullen de uitkomsten van de studie over zo’n 4 jaar bekend zijn. De onderzoekers hebben daar al wel verwachtingen over. Van Steenwijk: “Wat betreft pijnstilling werkt de ruggenprik waarschijnlijk beter, maar op basis van andere eerdergenoemde voordelen is er mogelijk toch een voorkeur voor lokale pijnstilling. We verwachten dat de voordelen van het niet hebben van een ruggenprik opwegen tegen het hebben van meer pijn. Over de drain denken we dat het veilig is om die snel te verwijderen. Dat kan leiden tot verkorting van de opnameduur.”
Zie ook pneumotrial.nl.
Implementatie
De studie is gesubsidieerd door ZonMw en door ZE&GG: het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik waarin patiënten, zorgverleners, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en overheid samenwerken aan de bewezen beste zorg voor de patiënt. “Het doel van ZE&GG is om studieresultaten echt van waarde te laten zijn en te implementeren in de medische zorg”, legt Van den Broek uit. “ZE&GG heeft onze studie geselecteerd voor ondersteuning bij de inclusie en implementatie. Ook ZonMw verwacht een strategie voor implementatie van de studieresultaten. Er zijn daardoor veel ziekenhuizen en zorgverleners betrokken bij de studie en straks ook bij verwerking van de uitkomsten in richtlijnen en toepassing in de praktijk.”