Steeds meer ziekenhuizen hebben OPAT-teams. Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy is, zoals de naam aangeeft, een alternatief voor behandeling in het ziekenhuis voor patiënten die wegens ernstige infecties antimicrobieel moeten worden behandeld. Internist-infectioloog Jaap ten Oever (Radboudumc) speelde als redactielid een belangrijke rol in de totstandkoming van de OPAT praktijkgids, die alle ins en outs rond deze vorm van zorg en de opzet van een OPAT-team op een rij zet.
OPAT is niet nieuw. Het werd voor het eerst beschreven in 1974 en heeft sinds die tijd – ook in Nederland – een snelle opmars beleefd. Inmiddels is duidelijk dat behandeling in de thuissituatie van patiënten met ernstige infecties met bijvoorbeeld resistente bacteriën waarvoor geen orale toedieningsvormen beschikbaar zijn, veilig is. Het is dan ook begrijpelijk dat steeds meer ziekenhuizen OPAT-teams willen opzetten. Met behulp van een praktijksubsidie van het ministerie van VWS aan het Gelders Antibioticaresistentie & Infectiepreventie Netwerk (GAIN) is nu de OPAT praktijkgids tot stand gekomen. “Geen richtlijn”, zegt Ten Oever, “maar wel een praktisch hulpmiddel voor partijen die een OPAT-team willen oprichten of die hierin vervolgstappen willen zetten. Het is een complex en intensief traject en voorheen bestond weinig gebundelde informatie die partijen hierbij kon helpen. Wat het complex maakt, is dat het om afstemming vraagt tussen veel partijen. Je hebt niet alleen te maken met de hoofdbehandelaar, het OPAT-team, de wijkverpleging, de apotheek, de patiënt, maar ook bijvoorbeeld de huisarts moet op de hoogte zijn. In deze keten is het belangrijk dat iedere schakel weet wat van hem wordt verlangd. Dat één digitaal patiëntendossier ontbreekt is daarbij een handicap; het feit dat het wetsvoorstel voor het landelijk elektronisch patiëntendossier is gesneuveld in de Eerste Kamer speelt ons hierbij parten.”
Het is essentieel dat een OPAT-programma een integraal onderdeel vormt van een antimicrobial stewardship-programma in een ziekenhuis, stelt Ten Oever. “Dan is het het meest efficiënt”, legt hij uit. “Een stewardship-programma is immers bedoeld om de kwaliteit van het antibioticagebruik te meten en verbeteren, ook als patiënten thuis of in het verpleeghuis intraveneuze antibiotica krijgen.
Breed toepasbaar
De praktijkgids vermeldt dat OPAT tegenwoordig wordt toegepast bij ‘nagenoeg alle infecties’. “Het gaat om die patiënten bij wie orale toediening van antibiotica geen optie is”, verduidelijkt Ten Oever. “We zien steeds meer complexe infecties, zoals endocarditis, die een langdurige antibioticabehandeling behoeven. En we zien een beweging om patiënten zo kort mogelijk in het ziekenhuis te houden en zoveel mogelijk vanuit de thuissituatie te behandelen. Daar sluit OPAT perfect bij aan. De patiënt is vrijer in zijn doen en laten en loopt minder risico om gekoloniseerd te raken met resistente bacteriën.”
Contra-indicaties zijn er feitelijk niet, stelt Ten Oever. “Wel kan een slechte hygiënesituatie thuis een complicerende factor zijn, of dementie”, licht hij toe. “De infuuslijn moet immers verzorgd worden. En hij moet op zijn plaats blijven zitten, dat kan een probleem zijn voor iemand die wegens dementie niet begrijpt waarvoor die lijn dient. En de patiënt moet de discipline hebben om de antibiotica thuis onder de juiste condities te bewaren, maar dat blijkt in de praktijk bijna altijd te kunnen. De vraag is vooral op welk moment in het behandeltraject OPAT kan worden ingezet. Vaak niet helemaal vooraan in het traject, want zo lang de patiënt nog niet stabiel is, moet het behandelbeleid steeds worden bijgesteld en vereist de frequente monitoring een ziekenhuisopname.”
Patiëntcontact
Het centrale aanspreekpunt in het ziekenhuis voor de patiënt is een verpleegkundige of verpleegkundig specialist, mogelijk van het transferpunt. “Bij ons krijgt de patiënt een OPAT-verpleegkundige aan de lijn”, zegt Ten Oever, “maar het kan per ziekenhuis verschillen. De kern is dat de patiënt een snel bereikbare contactpersoon heeft met kennis van zaken.”
De patiënt wordt met intervallen gebeld vanuit het ziekenhuis om zicht te houden op hoe het in de thuissituatie gaat. “Je vertrouwt natuurlijk op de professionaliteit van de betrokken zorgverleners”, zegt Ten Oever, “maar dit is een extra check om te weten hoe het met de infectie gaat en of er eventuele bijwerkingen zijn. Het volgen van de bloeduitslagen speelt hier natuurlijk ook een rol in. De verantwoordelijkheid hiervoor valt in ons geval nog onder de hoofdbehandelaar en niet onder het OPAT-team. Dat is lastig, want we hebben ook patiënten die veel verder weg van ons ziekenhuis wonen en hebben dus niet te maken met één laboratorium. Daarom willen we een pilot gaan doen om de patiënt thuis te prikken en het bloed naar het ziekenhuis te sturen.”
Verdere ontwikkeling
Focusgroepen met patiënten geven aan dat zij de mogelijkheid willen hebben om de antibioticumtoediening thuis zelf toe te dienen. Nu nog een ondergeschoven kindje, stelt Ten Oever. “Zeker een aandachtspunt voor de komende jaren”, zegt hij, “al is het niet iets dat iedere patiënt of iedere partner zal kunnen of willen. Er zijn landelijk al initiatiefprojecten en bundeling hiervan zal het beleid van de toekomst gaan bepalen.
De behandeling begint nu nog altijd in het ziekenhuis. De patiënt wordt meestal opgenomen, maar kan in een aantal gevallen ook poliklinisch met het traject starten. Dit is met name het geval als het gaat om ziekte van Lyme, syfilis of een urineweginfectie. “We zijn aan het onderzoeken of de behandeling ook in de thuissituatie kan worden opgestart”, zegt Ten Oever. “Gesprekken hierover met huisartsen, verpleeghuisartsen, wijkverpleging en apothekers leerden ons dat de specialist ouderengeneeskunde dit in een enkel verpleeghuis al doet. We hebben in kaart gebracht welke barrières er zijn om het ziekenhuismodel naar de thuissituatie en het verpleeghuis te vertalen en kunnen dan een pilot gaan doen. Er leven bijvoorbeeld nog vragen over de eerste antibioticatoediening in de thuissituatie. Daarnaast vraagt dit om goede samenwerking met het ziekenhuis en passende financiering. En om een goede infrastructuur, want de behandeling moet dan ook snel gestart kunnen worden.”
Financiering
Het OPAT-team in het ziekenhuis moet vanzelfsprekend gefinancierd worden. “Je stelt een extra verpleegkundige aan”, verduidelijkt Ten Oever. “In ons geval wordt die gefinancierd via contributiefinanciering van de afdelingen die gebruikmaken van het OPAT-team. In andere ziekenhuizen kan dit ook via het centraal budget geregeld zijn.”
Het elektronisch patiëntendossier is aangepast om de logische workflow te volgen. “Dat, plus het ontwikkelen van patiëntinformatie, waren eenmalige kosten die helpen om de zorg goed te kunnen leveren”, zegt Ten Oever. “Het is gefinancierd in het kader van het project Betaalbaar beter van zorgverzekeraar VGZ.”
De OPAT praktijkgids, waarin bovenstaande beschreven staat, is te downloaden via de website van het SWAB: https://swab.nl/nl/de-opat-praktijkgids. Het is de bedoeling dat het een levend document is, dat op gezette tijden een update krijgt op basis van de nieuwste inzichten.
Merlin van Holk, patiënt
“Ik heb ziekte van Lyme in fase III en heb daarbij regelmatig last van opvlammingen. Ik ben een poosje rolstoelafhankelijk geweest en heb moeite gehad met spreken, soms heb ik enorme hoofdpijn. Het is wat het is. In eerste instantie kreeg ik antibioticum in tabletvorm, maar dat werkt bij mij niet zo goed. Een infuus met een PICC-lijn geeft bij mij een veel beter resultaat. Als ik antibiotica nodig heb, ga ik naar het ziekenhuis om de lijn aan te prikken en de eerste uitgifte te ontvangen, de rest van de behandeling kan ik thuis ondergaan. Omdat ik een achtergrond als verpleegkundige heb, ben ik dit al snel zelf gaan verzorgen, zodat ik niet meer afhankelijk ben van de thuiszorg. Je pikt het toch zo weer op merkte ik, je hebt dat verpleegkundig handelen snel weer in de vingers.
Over OPAT ben ik enorm te spreken. Alle stappen in het proces zijn heel goed op elkaar afgestemd en afspraken worden strikt nagekomen. Bij de start is de OPAT-verpleegkundige bij mij thuis gekomen voor de instructie. Daarbij krijg je als patiënt een hand-out met alle relevante informatie en een telefoonnummer voor als je vragen of problemen hebt. Daar heb ik direct naar gebeld toen ik een bloeding bij de PICC-lijn had. De goede uitleg die ik toen kreeg, maakte dat ik het niet nodig vond dat iemand langs kwam. Op dit moment heb ik geen behandeling nodig, maar ik merk vanzelf wanneer dat moment weer nadert. Dan krijg ik gewrichts- en maag-darmklachten, ik word wazig in mijn hoofd, ben moe, heb hoofdpijn en heb moeite met spreken en onthouden. Dan weet ik wel hoe laat het is en bel ik de Lyme-poli van het Radboudumc.”
Simone Reuters, transferverpleegkundige
“Wij komen in beeld als het OPAT-team ons de gegevens verstrekt van een patiënt die voor OPAT in aanmerking komt, of als de afdeling of een behandelaar ons inschakelt. Ook in dat laatste geval hebben we altijd contact met het OPAT-team om te verifiëren dat het recept en het uitvoeringsverzoek volledig kloppend zijn. Wij zijn dus als medewerkers van het transferbureau niet de inhoudsdeskundigen, dat is het OPAT-team, maar wel de partij die alle logistieke stappen rond de nazorg bij ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis regelt. We onderhouden contact met de apotheek over wanneer die de antibiotica kan leveren en met de wijkverpleging over hoe snel die de thuisbehandeling kan starten. De apotheek heeft wel 24 uur nodig voor de bereiding, maar 9 van de 10 keer is de wijkverpleging er aansluitend snel klaar voor. Het kan anders zijn als mensen in een verpleeghuis worden opgenomen of daar naartoe gaan om te revalideren. We vragen dan na of er een verpleegkundige is die bekwaam is om te handelen. Soms kan iemand van de thuiszorg de uitvoerende rol ter hand nemen, in de meeste gevallen maakt de thuiszorg dan onderdeel uit van dezelfde organisatie. Maar steeds vaker is een bekwaam iemand in het verpleeghuis beschikbaar.
Voor de komst van het OPAT-team in ons ziekenhuis was het toch wel eens onzeker of het recept en het uitvoeringsverzoek correct waren afgestemd. Het team heeft dus duidelijk meerwaarde voor ons. Als een aanvraag door het team gezien is, weten we zeker dat het goed is. We hebben als transferbureau regelmatig overleg met het OPAT-team en met de apotheek om verbeterpunten te bespreken.”
Esther Tempel, wijkverpleegkundige
Het is belangrijk dat we goed op de hoogte blijven van de ontwikkelingen in deze complexe zorg en dus dat we worden betrokken bij de beslissingen die in het ziekenhuis worden genomen. Het zou wenselijk zijn dat we geïnformeerd en betrokken blijven bij de OPAT-teams en de OPAT-verpleegkundigen vanuit het ziekenhuis. Vanuit mijn studie verplegingswetenschappen ben ik bijzonder geïnteresseerd in de nieuwste inzichten en literatuur rondom OPAT.
De range in de behandeling varieert van een paar dagen, bij recidiverende urineweginfecties bijvoorbeeld, tot een half jaar. De behandeling van een prothese-infectie kan echt lang duren. Een mogelijk verbeterpunt is versterking van de eigen regierol van de patiënt, maar dit vraagt eerst goede afweging over de vraag welke patiënten hiervoor in aanmerking komen en vanaf welk moment in de behandeling.”
Ralf Stemkens, ziekenhuisapotheker
“Ik heb een deel van mijn opleiding tot ziekenhuisapotheker hier in het Radboudumc gedaan en ben toen in een vroeg stadium met infectieziekten in aanraking gekomen. Het onderwerp greep mij direct, omdat het zo uitdagend en divers is. Na mijn opleiding vroeg Jaap ten Oever mij om diverse projecten rondom OPAT te coördineren, zoals het ontwikkelen van de praktijkgids, naast mijn klinische taken. Wat OPAT bijzonder maakt, is dat het multidisciplinair en ziekenhuis overstijgend is. Er zijn veel partijen bij betrokken, dus het vereist intensieve samenwerking.
De apotheek is op meerdere manieren betrokken bij de behandeling van patiënten die voor OPAT in aanmerking komen. Als apotheek maken wij de antibiotica op maat voor de individuele patiënt, in de elastomeerpomp. Dat laatste is een bewuste keuze. Deze pomp zorgt ervoor dat de patiënt mobiel en flexibel kan blijven, het is een patiëntvriendelijke oplossing.
Daarnaast hebben we als ziekenhuisapothekers een rol in het verstrekken van doseringsadvies en controle op mogelijke interacties. Indien nodig stemmen we met de infectioloog af welk antibioticum we voor een patiënt het best kunnen inzetten. We participeren wekelijks in de besprekingen van het OPAT-team. Hierbij worden onder andere patiënten besproken voor wie geneesmiddelenconcentraties zijn bepaald om de dosering vast te stellen. Daarnaast hebben we natuurlijk onze logistieke rol vanaf de bereiding tot aan de aflevering thuis bij de patiënt en informeren wij de patiënt over het gebruik van de geneesmiddelen.
Als mogelijk verbeterpunt voor de toekomst zie ik versterking van de eigen regie van die patiënten die hiertoe in staat zijn. In sommige gevallen moet een antibioticum meerdere malen per dag worden toegediend en dit kan betekenen dat de wijkverpleging tegen de grenzen van zijn capaciteit aanloopt. De patiënt de toediening zelf laten verzorgen, geeft hem meer bewegingsvrijheid en is ook kostentechnisch interessant. Ook is nog winst te boeken door de mogelijkheden te verkennen om voor alle patiënten de bloeduitslagen – die we nodig hebben als basis voor de dosisbepaling en het monitoren op bijwerkingen – zo snel mogelijk binnen te krijgen.”
Mirjam Tromp, verpleegkundig specialist OPAT-team
“Als verpleegkundig specialist infectieziekten ben ik al sinds 2004 betrokken bij antibioticabehandeling thuis en sinds 2017 ben ik projectcoördinator van het OPAT-team. In de loop der jaren is dit zorgaanbod snel gegroeid, vorig jaar hebben we al 295 patiënten op OPAT-basis kunnen behandelen. Inmiddels groeit ook het aantal aanvragen vanuit de poli, dus waarbij de patiënt niet wordt opgenomen. In 2018 waren dit er 39, vorig jaar al 69.
De eerste stap in het voorbereidende proces is bepalen of een aanvraag voor OPAT terecht is. Is dat het geval, dan is het alsnog mogelijk dat het niet door kan gaan, bijvoorbeeld omdat de patiënt te ziek is of omdat de thuissituatie het niet toelaat. In een enkel geval is sprake van vertraging als de wijkverpleging niet direct ruimte heeft. Kan het wel doorgaan, dan helpen wij bij het aanvraagproces. We geven dan in het ziekenhuis de patiënt alle praktische informatie en onze contactgegevens voor als er thuis vragen of problemen zijn. Een aantal dagen na de overgang naar de thuissituatie bellen we na of alles goed gaat en we volgen de situatie tijdens het hele proces. Soms treedt een huidprobleem op, soms moeten we de dosering aanpassen of het middel wisselen.
Gemiddeld zijn we dagelijks betrokken bij de behandeling van 25 patiënten thuis. We zijn voor deze patiënten ook het aanspreekpunt voor de thuiszorg. De hoofdbehandelaar blijft eindverantwoordelijk, maar is niet altijd direct bereikbaar. Wij zijn dat wel en hebben een korte lijn naar de andere leden van het OPAT-team. Maar veel vragen kunnen we zelf beantwoorden. Een gemis is nog wel dat wij in ons dossier alle patiëntinformatie kunnen zien, maar dat de wijkverpleging een ander dossier heeft. Dat is een hindernis in het optimaal communiceren met elkaar.”