Een recent gevalideerd model van eigen bodem kan artsen en patiënten helpen bij het bepalen van een gepersonaliseerde follow-upstrategie na behandeling van een barrettslokdarm. Naar aanleiding van een recente publicatie in Gastroenterology vertelt dr. Sanne van Munster over de achtergrond, resultaten en het laagdrempelige gebruik van dit predictiemodel.
De combinatie van een endoscopische resectie en radiofrequente ablatie (RFA) is wereldwijd, ook in Nederland, de voorkeursbehandeling voor de eradicatie van een barrettslokdarm met dysplasie en/of vroege kanker.
Recidiefrisico
Om recidieven in een vroeg stadium te identificeren en te behandelen, en zodoende progressie naar gevorderde kanker te voorkomen, vindt na een volledige eradicatie van een barrettslokdarm endoscopische follow-up plaats. De gerapporteerde recidiefrisico’s lopen sterk uiteen, van 1% tot 20% per persoonsjaar. Deze verschillen kunnen gedeeltelijk worden verklaard door heterogene definities voor volledige eradicatie van een barrettslokdarm en voor recidieven. Centralisatie van de barrettzorg, zoals het geval is in Nederland, kan ook een rol spelen. Daarbij zijn lagere recidiefpercentages gerapporteerd voor patiënten die in een expertisecentrum zijn behandeld. De meeste tot nu toe gepubliceerde studies zijn beperkt door een kleine omvang en een korte follow-up.
Er komen steeds meer data die aangeven dat de huidige behandeling op de lange termijn zeer effectief is. Het recidiefrisico na zo’n behandeling is namelijk heel laag. “We hebben geen evidencebased adviezen over hoe we na deze behandeling de patiënten moeten vervolgen”, benoemt Van Munster, die inmiddels in opleiding is tot MDL-arts in het St. Antonius Ziekenhuis en daarnaast als post-doc werkzaam is in het Amsterdam UMC. “De richtlijnadviezen verschillen en zijn gebaseerd op expert opinion. Ze zijn opgesteld in de periode dat we deze behandeling pas net hadden en nog niet wisten of het effectief was. Daarom controleren we deze patiënten heel vaak. Nu doen we dat gedurende het eerste jaar iedere drie maanden en daarna jaarlijks. Niemand weet hoe lang dat nodig is. Omdat er nu data komen dat deze combinatiebehandeling ook op de lange termijn zo effectief is, vragen we ons af of we de adviezen moeten aanpassen, en zo ja hoe.”
Register van alle patiënten
In Nederland is de zorg voor patiënten met een barrettslokdarm gecentraliseerd in negen expertisecentra. “Er is sprake van een homogene behandeling”, vertelt Van Munster. “De centra hebben een gemeenschappelijk behandelprotocol, de endoscopisten en pathologen zijn gezamenlijk getraind en we organiseren halfjaarlijkse bijeenkomsten om moeilijke patiënten te bespreken. Alle patiënten met een barrettslokdarm in Nederland die endoscopisch behandeld moeten worden, worden in een van deze expertisecentra behandeld. Deze infrastructuur maakt dat we data van alle in Nederland behandelde patiënten kwalitatief goed kunnen registreren.”
De gegevens worden bijgehouden in het Dutch Barrett Expert Center (BEC)-registry. De 1154 in onze studie geïncludeerde patiënten zijn vrijwel alle patiënten die sinds de introductie van de endoscopische behandeling deze interventie hebben ondergaan. Gedurende een gemiddelde follow-up van 4 jaar ontwikkelden 38 patiënten een recidief, wat neerkomt op een incidentie van 0,8% per persoonsjaar.
De volgende kenmerken waren onafhankelijk geassocieerd met recidief (sterkste tot zwakste voorspeller): een nieuwe zichtbare laesie tijdens de behandelperiode met RFA, een groter aantal endoscopische resectiebehandelingen, mannelijk geslacht, langere barrettlengte vóór behandeling, hooggradige dysplasie of kanker op baseline en jongere leeftijd. “Dit zijn allemaal factoren die gemakkelijk beschikbaar zijn”, voegt Van Munster toe. “Deze factoren zijn meegenomen in het predictiemodel. Vervolgens hebben we ons model extern gevalideerd in een dataset uit België en Zwitserland.”
Online tool
Omdat het gebouwde model vrij ingewikkeld is qua berekeningen, hebben Van Munster en medeonderzoekers een online tool gemaakt waarin alle variabelen die van belang zijn, ingevoerd kunnen worden. “Alle variabelen die belangrijke voorspellers zijn, kun je aangeven”, legt ze uit. “Dan krijg je een inzichtelijke grafiek voor de komende zeven jaar hoe groot het recidiefrisico is. De tool is online beschikbaar en kunnen MDL-artsen zelf invullen voor hun patiënten.”
Het model kan gebruikt worden om samen met de patiënt te bepalen hoe (vaak) de follow-upcontroles moeten plaatsvinden. Als het recidiefrisico heel laag is en de patiënt al wat ouder is en comorbiditeit heeft, dan kan Van Munster zich voorstellen dat de arts met de patiënt afspreekt om minder of zelfs helemaal geen controles meer te doen, omdat die weinig voordelen, maar wel risico’s en belasting opleveren. “Bij patiënten met een hoog risico kun je besluiten om zeker niet minder te doen dan de richtlijn te volgen”, benoemt ze over de andere kant van het spectrum. “Harde adviezen kunnen we op basis van deze studie niet geven, maar bij de grote meerderheid van deze patiënten kunnen we veel minder frequent gaan controleren. Dat scheelt dan jaarlijks een heleboel scopieën. Ook voor de patiënt is het een heel andere boodschap, als we vertellen dat hij of zij regelmatig gecontroleerd moet worden omdat de kanker mogelijk terug kan komen, of als we vertellen dat we vrijwel zeker weten dat er niks terugkomt en we het ook niet meer hoeven te controleren.”
Conclusie en vervolgprojecten
Dit is het eerste extern gevalideerde model dat zichtbare dysplastische recidief voorspelt na een succesvolle endoscopische eradicatiebehandeling van barrettslokdarm met dysplasie of vroege kanker. Bij externe validatie heeft dit model een goed onderscheidend vermogen en een goede kalibratie.
Van Munster en collega’s zijn bezig met vervolgprojecten om evidencebased intervallen te gaan adviseren, gebaseerd op dit model en de kosteneffectiviteit. In afwachting daarvan is dit model beschikbaar dat makkelijk te gebruiken en te interpreteren is. Het kan in de spreekkamer dienen als een soort handvat om de gewenste follow-upfrequentie te bepalen.
Bron:
Van Munster S, Nieuwenhuis E, Bisschops R, et al. Dysplastic Recurrence After Successful Treatment for Early Barrett’s Neoplasia: Development and Validation of a Prediction Model. Gastroenterology. 2022:S0016-5085(22)00271-2.