Patiënten met chronische nierschade (CNS), dialysepatiënten en niertransplantatiepatiënten hebben een hoog risico op ziekte en sterfte door virale infecties door een verzwakt afweersysteem. De effecten van vaccinatie op de afweerreactie tegen het varicella-zostervirus (VZV) en SARS-CoV-2 zijn onderzocht bij deze patiëntengroepen.
Een eerste varicella-zostervirusinfectie veroorzaakt waterpokken en treedt bij meer dan 90% van de mensen op tijdens de kindertijd. Primaire varicellaziekte is zeldzaam bij volwassen niertransplantatiepatiënten, maar kan zeer ernstig, zelfs dodelijk verlopen. Na vaccinatie met twee doses van een levend verzwakt VZV-vaccin in niertransplantatiekandidaten die géén VZV-antilichamen hadden (seronegatief), ontstonden bij 77% van hen VZV-antilichamen (seroconversie). Er was geen verschil tussen degenen die binnen een jaar na vaccinatie een niertransplantatie kregen en hen die dat niet kregen. VZV-specifieke CD4+-geheugen-T-cellen namen toe bij 82% van de patiënten. Er traden geen ernstige vaccingerelateerde bijwerkingen op.
Herpes zoster
De meerderheid van de volwassenen is VZV-seropositief. VZV blijft echter levenslang latent aanwezig en veroorzaakt bij reactivering herpes zoster (gordelroos). De herpes-zosterincidentie was hoger in alle orgaantransplantatiegroepen (hart, long, lever en nier) in het Erasmus MC vergeleken met de algemene bevolking ouder dan 80 jaar. Eén derde van de patiënten ontwikkelde complicaties, zoals post-herpetische neuralgie of gedissemineerde herpes zoster. De incidentie en morbiditeit was het hoogst na hart- en longtransplantatie, bij oudere patiënten en bij degenen die geen CMV-profylaxe kregen.
Een VZV-boostervaccinatie zou het risico op herpes zoster kunnen verkleinen. De immuunreactie op een levend verzwakt virusboostervaccin bij VZV-seropositieve patiënten van ≥ 50 jaar die wachtten op een niertransplantatie is vergeleken met de reactie bij een controlegroep van dezelfde leeftijd met een normale nierfunctie. Er traden geen ernstige vaccingerelateerde bijwerkingen op. VZV-specifieke geheugen B-cellen waren drie maanden na vaccinatie toegenomen en VZV-specifieke antilichaam- en CD4+-geheugen-T-celreacties waren minstens een jaar na vaccinatie significant verhoogd. Deze reacties bereikten bij patiënten (zelfs degenen die intussen een niertransplantatie ontvingen) een gelijk niveau als bij controlepersonen.
SARS-CoV-2
In het begin van de SARS-CoV-2-pandemie was de mortaliteit bij patiënten met chronische nierschade, dialysepatiënten en niertransplantatiepatiënten 2 tot 4 keer hoger dan in de algemene bevolking. Het RECOVAC-consortium (REnal patients COVID-19 VACcination) heeft meerdere studies verricht naar immunogeniciteit en veiligheid van vaccinatie. De RECOVAC Immuunrespons studie was een prospectief, gecontroleerd, multicenteronderzoek, naar immuunreacties op primaire COVID-19-vaccinatie in 4 verschillende cohorten: patiënten met chronische nierschade stadium IV/V, dialysepatiënten, niertransplantatiepatiënten en gezonde controlepersonen. Het primaire eindpunt was de SARS-CoV-2 spike-S1-specifieke IgG-concentratie op dag 28 na de tweede vaccinatie (seroconversie). Secundaire eindpunten waren levensduur en neutraliserende capaciteit van antilichamen, SARS-CoV-2-specifieke T-en B-celreacties en inductie van SARS-CoV-2-specifieke antilichamen in het neusslijmvlies. Het optreden van bijwerkingen, de incidentie en de ernst van COVID-19 en de vorming van anti-HLA-antilichamen werden bijgehouden.
Het percentage niertransplantatiepatiënten dat antilichamen maakte na 2 mRNA-vaccinaties bleek significant lager dan dat percentage bij patiënten met chronische nierschade en dialysepatiënten. De bevindingen van deze studies leidden tot de uitbreiding van de basis COVID-19-vaccinatiereeks in het nationale vaccinatieprogramma met een derde dosis voor immuungecompromitteerde patiënten.
De RECOVAC Herhaalde Vaccinatie-studie was een gerandomiseerde multicenterstudie, die zowel alternatieve vaccinatiestrategieën als tijdelijke vermindering van immunosuppressieve medicatie vergeleek met de standaard herhaalde vaccinatie bij niertransplantatiepatiënten die na 2 of 3 mRNA-vaccinaties geen antilichamen hadden gevormd. Herhaalde vaccinatie bleek de meest succesvolle strategie om SARS-CoV-2-specifieke antilichamen te verhogen bij deze non-responders. Een dubbele dosis mRNA-vaccin, heterologe vaccinatie met het Ad26.COV2-S-vaccin en tijdelijke stopzetting van mycofenolaatmofetil gaven geen significante verbetering van het percentage responders, de T-cel-reacties of de neutralisatie van de originele, delta- en omicronvirusstammen. Belangrijk is dat er geen transplantaatafstotingen en geen vaccinatiegerelateerde ernstige bijwerkingen optraden en dat de nierfunctie stabiel bleef.
Concluderend is de boodschap dat vaccineren voordat immuunsuppressieve medicatie gestart wordt en herhaling van vaccinaties, patiënten met chronische nierschade of een niertransplantaat een betere weerbaarheid tegen infectieziekten geeft.
De Promotie
Marcia M.L. Kho promoveerde op 4 oktober 2023 op het proefschrift ‘Prevention of varicella zoster and SARS-CoV-2 disease in kidney transplant recipients’ aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Het onderzoek stond onder supervisie van promotoren prof. dr. R. Zietse en prof. dr. M.E.J. Reinders en copromotoren dr. N.M. van Besouw en dr. D.A. Hesselink. Marcia Kho werkt momenteel als internist-nefroloog bij het Erasmus MC.