Richtlijn Infectieuze keratitis schept eenheid van beleid

Eind augustus verscheen de richtlijn Infectieuze keratitis, de eerste NOG-richtlijn voor deze veelvoorkomende aandoening. Aanbevolen wordt onder meer om routinematig materiaal voor diagnostiek af te nemen. Oogarts dr. Marjolijn Bartels, corneaspecialist en voorzitter van de NOG-commissie Kwaliteit, geeft een toelichting op de richtlijn die ontwikkeld is onder voorzitterschap van dr. Cathrien Eggink.  

“Infecties van het hoornvlies komen relatief veel voor. En er was helemaal geen richtlijn over, dus er was behoefte aan meer duidelijkheid en consensus”, aldus Bartels, oogchirurg en oogarts in het Deventer Ziekenhuis. De noodzaak van een richtlijn werd ook duidelijk uit de grote verschillen in de dagelijkse praktijk. De richtlijn is waar mogelijk gebaseerd op evidence, maar zeker niet op alle terreinen was de hoogste graad van evidentie beschikbaar. “Sommige zaken zijn gewoon nog niet in een RCT uitgezocht”, zegt Bartels. “Er zit dan ook best wel wat expert opinions in deze richtlijn. In het stuk over herpes simplex keratitis bijvoorbeeld draagt collega Lies Remeijer van het Oogziekenhuis Rotterdam haar jarenlange kennis en ervaring over. Er bestond relatief weinig harde evidence over.”   

Enkelvoudig antibioticum genoeg

Er bestonden volgens Bartels nogal wat controverses over de behandeling van patiënten die zich voor het eerst presenteren met een infectieuze keratitis van onbekende oorzaak: “De behandeling van deze patiënten verschilde enorm: van een zalfverband gedurende 24 uur tot en met versterkte antibiotica, mensen die opgenomen werden en elk uur of elk half uur gedruppeld worden met allemaal verschillende antibioticadruppels.” 

De richtlijncommissie kwam op grond van literatuuronderzoek tot de conclusie dat regelmatig druppelen met een van de fluorochinolonen even effectief is als behandeling met speciale combinatiepreparaten. Bartels: “Het is zeker niet verkeerd om een combinatie van antibiotica te geven. Maar vaak is monotherapie gemakkelijker, omdat oogdruppels met een enkel antibioticum snel voorhanden zijn. En hoe eerder je start met behandeling, hoe beter.”  

Een andere belangrijke aanbeveling bij patiënten met een infectieuze keratitis is om altijd (onder lokale verdoving) met een swab materiaal af te nemen voor diagnostiek. Bartels: “Dat gebeurt lang niet altijd. En vaak loopt het met alleen behandelen ook zonder diagnostiek wel goed af, maar als de patiënt toch verwezen moet worden naar een tertiair centrum, dan heb je wel spijt als er in het begin geen materiaal afgenomen is voor kweek en/of PCR. Want dan loop je achter de feiten aan.” 

Langdurige behandeling

Een bacteriële keratitis kan meestal in betrekkelijk korte tijd worden genezen met antibiotica. Anders is het wanneer de keratitis veroorzaakt wordt door een herpesvirus, Acanthamoeba of een schimmel. Bartels: “Bij Acanthamoeba of een schimmel duurt de behandeling meestal vele maanden, en bij herpes weet je dat het virus eigenlijk altijd aanwezig blijft en kan recidiveren.” 

Differentiëren tussen Acanthamoeba en herpes simplex kan overigens een uitdaging zijn. Bartels: “Een herpes keratitis geeft een typisch beeld van aankleurende takjes in het cornea-epitheel. Als je dan verder geen pus of andere aanwijzingen voor een bacterie ziet, dan neem je materiaal af voor PCR en start je met antivirale behandeling. Maar bij een contactlensdrager kan zo’n tak in het epitheel ook veroorzaakt zijn door een Acanthamoeba en moet er dus daarop ook diagnostiek plaatsvinden.” 

Het belang van dit onderscheid komt vooral tot uiting wanneer de oogarts uitgaat van herpes en dus behandeling met corticosteroïden overweegt. Dat is bij Acanthamoeba gecontra-indiceerd. Bartels hanteert dan ook als vuistregel dat een keratitis bij een contactlensdrager veroorzaakt wordt door Acanthamoeba tot het tegendeel bewezen is. 

Inbreng patiënten

De Hoornvlies Patiëntenvereniging droeg vanuit het patiëntenperspectief bij aan de richtlijn, onder meer door aandacht te vragen voor de belevingsaspecten. Bartels: “Een keratitis is bijzonder pijnlijk, dus pijnstilling is heel belangrijk. Als de keratitis langere tijd bestaat, kan het nodig zijn om ook de pijnpoli in te schakelen.” De richtlijn benadrukt ook het belang van goede voorlichting aan patiënten, die immers vaak grote zorgen hebben over de toekomst. Wat betekent de ontsteking van het hoornvlies voor hun zicht, hun baan, hun kwaliteit van leven? “Zeker in het begin is het niet makkelijk om die vragen te beantwoorden. Je weet dan bijvoorbeeld nog niet of het een litteken wordt waar je uiteindelijk redelijk mee kan zien of dat bijvoorbeeld een medische contactlens nodig wordt.” 

Uitleg over laatstgenoemde behandeling vraagt volgens Bartels soms extra uitleg: “Als je een ontsteking van het hoornvlies krijgt door contactlenzen en er ontstaat een litteken, klinkt het behoorlijk tegenstrijdig als je dan een medische contactlens moet dragen om weer goed zicht te krijgen. Daar moet je goed de tijd voor nemen. Goede uitleg is overigens ook van groot belang voor de therapietrouw eerder in het traject en bijvoorbeeld om duidelijk te maken dat door herpesprofylaxe het virus niet verdwijnt maar onderdrukt wordt. Daarom was het patiëntenperspectief juist ook bij deze richtlijn zo belangrijk.”