De vorige richtlijn Prematurenretinopathie (ROP) dateert van 2012. In de afgelopen jaren zijn de knelpunten van de oude richtlijn geanalyseerd, bestudeerd en aangepast in de herziene versie die 10 jaar na dato in november 2023 verscheen. Stefan de Geus, lid van de richtlijnwerkgroep onder leiding van prof. dr. Nicoline Schalij, licht de belangrijkste aanpassingen toe.
“De oude richtlijn was veel beknopter”, vertelt Stefan de Geus, die ook oogarts en vitreoretinaal chirurg is in het Radboudumc en Retina Operatie Centrum Eyescan. “Niet alles was uitgewerkt, sommige adviezen waren gedateerd en er zijn nieuwe inzichten en behandelopties bijgekomen.” Daarbij vroeg een enquête van de neonatologie-patiëntenvereniging Care4neo om meer aandacht voor betere informatievoorziening rondom het screeningsonderzoek.
ROP-screening wordt ervaren als een naar onderzoek vanwege de toediening van een oogspreider en het kijken met camera of lamp in de ogen van de baby. “Dat wisten we wel uit de praktijk, maar het verschilde heel erg wat daarover aan de ouders werd verteld en hoe dit gebeurde.” Uit de ongeveer 100 reacties op de enquête bleek dat ruim 40% geen schriftelijke informatie had gekregen over het onderzoek. “Dat was opmerkelijk. Soms werd mondeling de informatie gegeven dat het om een ‘heel naar’ onderzoek ging waarbij het beter was om er niet bij te zijn. Dat werkt heel averechts.” Daarom wordt in de richtlijn nu zowel schriftelijke als mondelinge informatievoorziening aanbevolen. Ook worden handvatten gegeven voor het bieden van comfort aan ouders en kind, zodat de belasting zo laag mogelijk is en de screenings efficiënt verlopen.
De criteria voor screening zijn in de nieuwe richtlijn aangepast. Waar voorheen een zwangerschapsduur van minder dan 30 weken of een geboortegewicht onder 1250 gram aanleiding was voor screening op ROP, geldt nu dat er sprake moet zijn van beide voorwaarden: minder dan 30 weken én minder dan 1250 gram. “Daardoor zijn er 25% minder screenings nodig. We besparen een groot aantal kinderen een naar onderzoek zonder dat we kinderen missen die behandeling nodig hebben”, zegt De Geus over de veiligheid van de aanpassing. Inclusiecriteria bij risicofactoren voor ROP en het screeningsschema voor controles zijn ongewijzigd gebleven.
Anti-VEGF-injectie
Voor de behandeling van ROP is lasercoagulatie de (g)oude(n) standaard. In de nieuwe richtlijn is een injectie met anti-VEGF als alternatieve en complementaire behandeloptie toegevoegd.
“Door anti-VEGF in geselecteerde gevallen en op het goede moment toe te dienen kan de balans in groeifactoren in het oog hersteld worden, waardoor de pathologische ROP-activiteit snel wordt geremd en er kans is op verdere en soms volledige uitgroei van de bloedvaatjes.” Anti-VEGF heeft binnen een week effect en de werking houdt 4 tot 14 weken aan. “In die periode moet regelmatig gecontroleerd worden op recidief ROP-activiteit en de mate van uitgroei van de bloedvaten. In veel gevallen is nog latere (zgn. deferred) laserbehandeling nodig.”
De behandelcriteria (volgens ETROP) zijn ongewijzigd. Wel is de zone waarin een ROP geclassificeerd wordt op het moment van behandelindicatie in de nieuwe richtlijn bepalend voor het primaire behandeladvies: bevindt de ROP zich in zone 1, dan is primair anti-VEGF-injectie geïndiceerd, om zo de bloedvaatjes de kans te geven nog verder uit te groeien. Een ROP met behandelindicatie in zone 2 wordt bij voorkeur primair met laser behandeld, omdat er dan een beduidend lagere recidiefkans is en er geen noodzaak is tot langdurige follow-up met frequent belastend onderzoek.
“Met anti-VEGF is de kans op spontane volledige uitgroei aanwezig, maar klein wanneer ROP in zone 1 behandeld wordt. Het probleem van bloedvatnieuwvorming komt later vaak terug, waardoor er alsnog een laserbehandeling nodig is als definitieve oplossing”, geeft De Geus als argument voor de verschillende aanpak in zone 1 en 2. “Het belangrijke voordeel van de VEGF-behandeling is dat met een relatief eenvoudige en korte behandeling belangrijke tijd wordt gewonnen. Als de nieuwvorming bij bijvoorbeeld een leeftijd 40 weken terugkomt, is het gebied dat je moet laseren kleiner geworden en kan het kind de narcose beter aan.”
Zuurstofsaturatie
Een andere toevoeging die niet eerder in de richtlijn was opgenomen, zijn adviezen voor de zuurstofsaturatietarget bij beademing van een prematuur kind met pre-plus-ROP. “Bij kinderen met pre-plus-ROP kan nu overwogen worden om in overleg met de neonatoloog de zuurstofsaturatiegrens tijdelijk hoger in te stellen tot > 95%”, zegt De Geus. “Een hogere zuurstofspanning kan de pathologische bloedvatgroei in het oog en de ontwikkeling van ROP afremmen, waardoor soms behandeling kan worden uitgesteld of zelfs voorkomen.”
In het verlengde hiervan is ook een advies opgenomen om het hemoglobinegehalte (Hb) in het bloed te monitoren bij actieve ROP. “Dit advies is ingegeven door casuïstiek over een ernstig beloop van ROP in de setting van een laag hemoglobinegehalte”, zegt De Geus. “Veel ernstig premature kinderen krijgen transfusies in de vroege fase na de geboorte omdat hemoglobine bij hen snel afbreekt”, legt hij uit. “Maar na het bereiken van een leeftijd van 32 weken wordt het Hb vaak minder nauwgezet en frequent bepaald en wordt er bovendien een lager Hb geaccepteerd. Het beloop van ROP kan echter versnellen bij een laag Hb, omdat de draagcapaciteit van zuurstof beperkt wordt. Dan kan het zinvol zijn om het Hb te verhogen middels transfusie, zodat de zuurstofbalans zich kan herstellen.” Het advies heeft nog geen bewijs in gerandomiseerde onderzoeken, dus de Hb-streefwaarde van 5,5 (wanneer een kind nog ademhalingsondersteuning krijgt) is gebaseerd op de standaardrichtlijn van kinderartsen voor premature kinderen. “De hoofdzaak is dat artsen zich bewust zijn dat het Hb van invloed kan zijn op het beloop van de ziekte.”