Mensen met hiv hebben een verhoogde kans op anuskanker, veroorzaakt door het humaan papillomavirus (HPV). Een gerandomiseerde Amerikaanse studie en een retrospectieve Nederlandse studie hebben recent het nut aangetoond van screening op voorstadia van anuskanker. Momenteel zijn hiv-behandelaren in discussie over het vormgeven van deze screening, vertelt internist-infectioloog dr. Olivier Richel van het Radboudumc in Nijmegen.
De meeste mensen met hiv leiden met medicatie tegenwoordig een normaal leven zonder gezondheidsproblemen. Maar met de ouder wordende patiënten zijn nieuwe aspecten aan het licht gekomen. Het meest opvallend is anuskanker. Al sinds eind vorige eeuw is er een toename van de incidentie daarvan, met name bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) met hiv. De oorzaak van anuskanker is HPV, dat zich nestelt in slijmvlies. Ongeveer 15 van de circa 100 bekende typen daarvan kunnen kanker veroorzaken aan de vulva, penis, vagina en in het hoofd-halsgebied. “Mensen met hiv zijn vatbaarder voor HPV-kankers”, vertelt Richel. “We wisten al in de jaren ’80 van de vorige eeuw dat baarmoederhalskanker een ‘aids defining disease’ is. Daarvoor is een effectief screeningsprogramma opgezet. Anuskanker is hetzelfde type kanker, maar op een andere plek. Kunnen we ook daarop gaan screenen?”
ANCHOR-studie
Is anuskanker te voorkomen door te screenen op voorstadia en die te behandelen? Dat is recent onderzocht in de gerandomiseerde ANCHOR-studie.1 Richel legt uit: “Mensen met hiv en bewezen hooggradige anale afwijkingen zijn gerandomiseerd over twee groepen. De ene groep werd behandeld, de andere gemonitord zonder behandeling. Het eindpunt was kanker. Het nut van screening is alleen zo te onderzoeken, maar er zitten uiteraard ethische kanten aan. De berekende sample size was ruim 5.000, maar de studie is bij 4.500 deelnemers en een mediane follow up van 26 maanden voortijdig gestopt vanwege effectiviteit.”
In de behandelde groep waren 9 gevallen van anuskanker, in de gemonitorde groep 21. Het verschil was 57% en significant. De ethische commissie van de studie vond het daarom onverantwoord om de studie voort te zetten en een deel van de deelnemers geen behandeling aan te bieden.
Trends geanalyseerd
Zeer recent is vanuit het Amsterdam UMC tevens een Nederlandse observationele studie gepubliceerd met gegevens van de Nederlandse hiv-monitoring.2 Promovendus Ramon van der Zee heeft trends in anuskanker geanalyseerd tussen 1996 en 2020. De data betreffen onder andere de incidentie, mortaliteit en tumorclassificatie. Richel: “Van de ruim 28.000 patiënten in het hele hiv-cohort kregen 227 mensen anuskanker. De meesten van hen zijn MSM, maar in die groep zien we een daling, terwijl er een toename is bij vrouwen met hiv en bij niet-MSM. MSM met hiv blijven wel de belangrijkste risicogroep.”
Sinds 2007 worden MSM met hiv in enkele centra in studieverband gescreend op anale afwijkingen. Dat zijn inmiddels 3.800 MSM. “Hoewel het doel van screening is om anuskanker te voorkomen, vinden we ook juist in de gescreende groep meer anuskanker. Van der Zee heeft laten zien dat de anuskankers in de gescreende groep zich bij diagnose in een vroeger stadium bevinden dan de kankers in de niet gescreende populatie. Ook heeft hij laten zien dat de aan anuskanker gerelateerde vijfjaarsmortaliteit in de gescreende groep veel lager is dan in de niet-gescreende groep: 3,7% tegenover 24%.”
Kosteneffectiviteit
Er zijn nu dus twee grote studies die positief zijn over screening. Hoewel de follow-up van de ANCHOR-studie relatief kort is en langere follow-up wellicht robuuster bewijs zou leveren, toont de studie volgens Richel aan dat anuskanker is te voorkomen door hooggradige afwijkingen te behandelen. “Dat heeft de discussie over screening aangewakkerd. Daarbij speelt de kosteneffectiviteit: hoeveel mensen moeten we screenen om bij één persoon anuskanker te voorkomen? Dat is vanuit de ANCHOR-studie niet te zeggen. Voor de Nederlandse situatie denk ik dat we, om de kosteneffectiviteit te berekenen, aan de slag moeten met onderzoeksdata die we tot nu hebben verzameld in de diverse studies en data van de Stichting HIV-monitoring. Ik verwacht dat het effectiever is om voorstadia te behandelen dan anuskanker zelf. De kanker is veel dodelijker dan een voorstadium, met een vijfjaarsmortaliteit van 18%, zoals onderzoeker Ramon van der Zee heeft laten zien.”
Invasieve diagnostiek
Maar is screening op voorstadia van anuskanker uitvoerbaar? Een groot knelpunt is dat het invasieve diagnostiek betreft. Een uitstrijkje zoals bij baarmoederhalskanker is niet voldoende sensitief en specifiek. Screening op anuskanker gebeurt met hoge resolutie anusscopie, waarbij biopten uit afwijkingen van het slijmvlies worden genomen. “Dat kan belastend zijn”, aldus Richel. “Daarom zoeken we naar tussenstappen. Misschien komt er toch een vorm van uitstrijkje. Dat heeft beperkte waarde, maar daarmee vind je in ieder geval de mensen met het hoogste risico. Overigens merken we bij onze screening van MSM met hiv een hoge bereidwilligheid om daaraan mee te werken. De meeste mensen vinden de diagnostiek meevallen. Maar er zijn ook mensen die het niet willen, bijvoorbeeld omdat zij al zo vaak in het ziekenhuis moeten komen.”
Hoe verder?
De vragen voor nu gaan dus over de kosteneffectiviteit en over minder invasieve diagnostiek. Momenteel loopt de discussie binnen de Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren (NVHB) hoe hier verder mee om te gaan. “We zijn ook richtlijnen aan het aanpassen”, besluit Richel. “Er stond al in dat hiv het risico op anuskanker verhoogt en dat screening was te overwegen. Op dit moment bespreken we of screening geadviseerd moet gaan worden. Daarbij speelt ook de vraag of screening logistiek haalbaar is. We zijn landelijk nog niet in staat om iedereen te screenen. We bespreken nu met elkaar hoe we dit kunnen gaan doen. We houden ook de Europese en Amerikaanse hiv-richtlijnen in de gaten, wellicht worden die binnenkort ook aangepast.”
Niet te voorspellen
Van de MSM met hiv heeft 30 tot 50% hooggradige afwijkingen in de anus. Deze voorstadia kunnen zich ontwikkelen tot kanker, maar het is niet te voorspellen bij wie dat daadwerkelijk gebeurt. “Net als bij baarmoederhalskanker ontstaat kanker bij een minderheid van de mensen met deze voorstadia”, weet Richel. “Kennelijk is het lichaam zelf in staat om de afwijkingen op te ruimen. Maar het lijkt erop dat toch een aanzienlijk deel van de voorstadia wel in anuskanker verandert. We weten dat hoe lager iemands CD4-waarde ooit is geweest, hoe hoger de kans is op kanker. We begrijpen nog niet hoe dat komt.”
Referenties
- Palefsky JM, Lee JY, Jay N, et al. Treatment of Anal High-Grade Squamous Intraepithelial Lesions to Prevent Anal Cancer. N Engl J Med. 2022;386:2273-82.
- Van der Zee RP, Wit FWNM, Richel O, et al. Effect of the introduction of screening for cancer precursor lesions on anal cancer incidence over time in people living with HIV: a nationwide cohort study. Lancet HIV. 2023;10(2):e97-e106.