Jaarlijks krijgen 1.200 vrouwen in Nederland de diagnose hoogrisico HR+/HER2- borstkanker. Deze patiënten hebben een slechte prognose: 1 op de 4 overlijdt binnen 10 jaar na diagnose aan borstkanker. Dat blijkt uit een retrospectieve studie door onderzoekers van het Maastricht UMC+. “Ik hoop dat zorgverleners zich bewust zijn van de slechte prognose voor deze vrouwen”, reageert medisch oncoloog prof. dr. V.C.G. (Vivianne) Tjan-Heijnen. Zij verrichtte de studie samen met promovenda/internist in opleiding drs. S.W.M. (Senna) Lammers en epidemioloog Medische Oncologie dr. ir. S.M.E. (Sandra) Geurts.
In de studie1 is met data van de Nederlandse Kankerregistratie gekeken naar vrouwen met vroegstadium, hormoongevoelige, HER2-negatieve (HR+/HER2-) borstkanker in de periode 2011 tot 2019 in Nederland. Deze vrouwen hebben een langdurig risico op terugkeer van ziekte, vertelt Geurts. “Dat risico blijft meer dan 20 jaar na diagnose aanwezig. We weten dat verschillende factoren het risico kunnen verhogen, zoals lymfeklierpositieve ziekte, grotere tumoren of bijvoorbeeld een histologische graad 3.”
Studiepopulatie
De studiepopulatie werd op basis van deze factoren ingedeeld in een hoog-, gemiddeld en laagrisicogroep. “In onze studie is hoogrisico gedefinieerd als 4 of meer positieve lymfeklieren, of 1 tot 3 positieve lymfeklieren in combinatie met een tumor van ten minste 5 cm of een histologische graad 3”, verduidelijkt Lammers. Over dit laatste vult Geurts aan: “Die definitie is ook gebruikt in de internationale MonarchE-studie, over adjuvant gebruik van CDK4/6-remmers, en wordt door meerdere onderzoekers overgenomen.”
Prognose vergeleken
De onderzoekers hebben geanalyseerd hoeveel patiënten met HR+/HER2- borstkanker een hoog risico op terugkeer van ziekte hebben, hoe ze zijn behandeld en wat hun prognose in de dagelijkse praktijk is. Lammers: “Het is bekend dat patiënten met tripelnegatieve borstkanker over het algemeen een slechte prognose hebben. Daarom hebben we de prognose van patiënten met hoogrisico HR+/HER2- borstkanker vergeleken met patiënten met een tripelnegatieve borstkanker.”
Er waren data van 87.455 vrouwen met HR+/HER2- borstkanker. Van hen had 13% een hoog risico, 33% een gemiddeld en 50% een laag risico. “Dat komt neer op zo’n 1.200 patiënten per jaar met een hoogrisicoprofiel in Nederland. Dat is een aanzienlijke groep”, aldus Lammers. “Het is belangrijk daarbij te vermelden dat de mediane leeftijd in deze groep slechts 58 jaar was. Endocriene therapie en chemotherapie werden toegepast bij respectievelijk 38% en 7% van de vrouwen met laag risico, bij 90% en 47% met gemiddeld risico, en bij 94% en 73% met hoog risico.”
Volgens de Nederlandse richtlijnen hebben vrouwen met hoogrisico HR+/HER2- borstkanker een indicatie voor chemotherapie, patiënten met een laag risico niet. In de praktijk wordt chemotherapie niet altijd gegeven, ook niet als sprake is van een hoog risico, vanwege bijvoorbeeld leeftijd of een bijkomende ziekte waardoor een patiënt de behandeling niet kan verdragen. “Het gebruik van hormoontherapie bij 94% van de patiënten met hoog risico is een goed resultaat, maar het gebruik van chemotherapie lijkt relatief wat laag”, vindt Tjan.
Opvallende resultaten
Ondanks de hormoon- en chemotherapie bleef de prognose van vrouwen met een hoog risico ongunstig. De 10-jaars overleving was slechts 63%, de 10-jaars relatieve overleving 72%. “1 op de 4 vrouwen overlijdt dus aan borstkanker binnen 10 jaar na diagnose”, concludeert Geurts. “We zagen dat deze prognose slechter is dan van vrouwen met tripelnegatieve borstkanker.”
Het zijn opvallende resultaten, vinden de onderzoekers. Lammers: “Ik vind het percentage vrouwen dat binnen 10 jaar overlijdt hoog. Ook de slechtere prognose dan bij tripelnegatieve borstkanker had ik niet verwacht.” Ook Tjan vindt de getallen indrukwekkend: “Ik denk dat veel zorgverleners zich dat onvoldoende realiseren. Het is wel bekend dat er een risico is op uitzaaiingen en op uiteindelijk overlijden van de patiënt. Maar we zagen in de hoogrisicogroep dat relatief veel patiënten binnen 10 jaar na diagnose overlijden. Met een mediane leeftijd in de hoogrisicogroep van 58 jaar wordt meer dan een kwart geen 68 jaar. Dat is een leeftijd waarop iemand nog maatschappelijk bezig is, vaak betrokken is bij het familieleven en misschien mantelzorg doet voor de oudere generatie. Veel mensen van die leeftijd staan nog midden in het leven. Dan heeft ziekte en overlijden een grote impact.”
Verlengde hormoontherapie
Wat betreft hormoontherapie is Tjan hoofdonderzoeker geweest van de landelijke DATA-studie, een klinische trial naar de waarde van verlengde hormoontherapie.2 De deelnemers kregen 3 of 6 jaar een aromataseremmer (anastrozol) na 2 tot 3 jaar tamoxifen. Tjan: “De overlevingswinst in de gehele groep was beperkt, maar voor subgroepen was het verschil klinisch relevant. Zo voorkwam verlengde endocriene therapie terugkeer van de ziekte binnen 10 jaar bij 1 op de 8 vrouwen met een klierpositieve, oestrogeen- én progesteronreceptorpositieve tumor.”
De MonarchE-studie laat daarentegen zien dat bij heel hoogrisicotumoren uitzaaiingen vaak al binnen 5 jaar ontstaan. Door de toevoeging van abemaciclib hadden binnen 5 jaar na diagnose significant minder patiënten metastasen op afstand ontwikkeld (afstandsmetastasevrije overleving: 86% versus 79%). “Er is een langere follow-up nodig om het effect op overleving te bepalen”, zegt Tjan. “Deze behandeling voldoet niet aan de huidige PASKWIL-criteria. Daarentegen geeft de Europese ESMO-richtlijn adjuvant gebruik van CDK4/6-remmers de hoogste gradering van aanbeveling.”
De biologie van tumoren
Er zijn nog andere behandelopties in ontwikkeling voor vrouwen met hoogrisico borstkanker. Maar voor nu vindt Tjan het de belangrijkste boodschap dat zorgverleners zich bewust worden van de slechte prognose voor deze vrouwen. “De populatie vrouwen met borstkanker wordt steeds verder verdeeld in subgroepen. Kennis over de biologie van de tumor bepaalt je gedachtegang over behandelopties. Letten op de mate van hormoongevoeligheid is belangrijk. Ik denk dat we ons beleid nog gedifferentieerder moeten gaan inzetten.”
Referenties:
- Lammers SW, Meegdes M, Vriens IJ, et al. Treatment and survival of patients diagnosed with high-risk HR+/HER2- breast cancer in the Netherlands: a population-based retrospective cohort study. ESMO Open. 2024;9:103008.
- Tjan-Heijnen VC, Lammers SW, Geurts SM, et al. Extended adjuvant aromatase inhibition after sequential endocrine therapy in postmenopausal women with breast cancer: follow-up analysis of the randomised phase 3 DATA trial. EClinicalMedicine. 2023;58:101901.