Er zijn binnen de neurologie allerlei handelingen bij grote patiëntengroepen aan te wijzen, waarbij veel praktijkvariatie bestaat. NVN-bestuurslid dr. Esther Verstraete, neuroloog in het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem, helpt deze zogeheten spreekkamerdilemma’s te signaleren, er onderzoek naar te doen, en de resultaten te implementeren. Verstraete vertelt welke studies er ondanks de (te) beperkte middelen lopen.
Verstraete is vanuit de NVN al jaren betrokken bij zorgevaluatie in de neurologie. In dat kader is inmiddels twee keer een kennisagenda opgesteld: voor 2018–2022 en voor 2023–2027. De kennisagenda signaleert waar in de dagelijkse praktijk behoefte is aan meer wetenschappelijke onderbouwing, in de vorm van 12 geprioriteerde openstaande kennisvragen binnen de neurologie. “Naar aanleiding van de eerste kennisagenda zijn er verschillende onderzoeksgroepen ontstaan. Het leek ons kansrijk om de vragen van de tweede kennisagenda gezamenlijk, via een netwerk, te beantwoorden middels zorgevaluatie. Zeker ook omdat het spreekkamerdilemma’s zijn: vraagstukken die elke algemeen neuroloog tegenkomt. Ik noem het ook wel de huis-, tuin- en keukenneurologie.”
Noemt u eens een voorbeeld van een spreekkamerdilemma?
“De eerste kwestie die wij als geprioriteerde kennisvraag hebben bestempeld, was de beste behandeling voor het carpaletunnelsyndroom. In sommige ziekenhuizen werd bijna iedereen geopereerd, in andere werd doorgaans eerst een injectie gegeven. Beide behandelstrategieën zijn nooit goed met elkaar vergeleken. In de richtlijn staat dat dat ze allebei effectief zijn. De resultaten worden binnenkort gepubliceerd. Eerst een injectie geven lijkt minder gunstig uit te pakken dan meteen een operatie. Na anderhalf jaar follow-up was een significant groter deel in de chirurgiegroep klachtenvrij, ook al was de helft van de patiënten die eerst een injectie had gekregen alsnog geopereerd.”
Was dit een netwerkstudie?
“Nee. Wel hebben we van deze studie geleerd om meer in netwerkverband te willen werken. De inclusie verliep namelijk traag, waardoor de studie langer dan verwacht heeft geduurd. Een andere reden is de continuïteit. Niet als studiegroep weer uiteenvallen wanneer een studie gereed is, maar verdergaan met een volgende kennisvraag en dan de geleerde lessen kunnen benutten in de volgende zorgevaluatie.”
Staan er al netwerkstudies in de steigers?
“Twee vragen uit de kennisagenda pakken we als netwerk op in studies; deze gaan binnenkort van start. Eén studie onderzoekt of statines bij kwetsbare ouderen na een herseninfarct of TIA meerwaarde hebben. De andere vraag betreft de beste diagnostische strategie na een eerste epileptische aanval, om epilepsie te kunnen onderscheiden van een geïsoleerde gebeurtenis.”
Hoe motiveer je centra mee te doen en de belasting zo laag mogelijk te houden?
“Het is belangrijk om inclusievergoeding te regelen. Van deze vergoedingen kun je als centrum dan weer wat ondersteuning organiseren. En aan meerdere studies meedoen maakt participatie efficiënter. Dat is een voordeel dat merkbaar wordt als het eenmaal echt gaat lopen. Daarbij komt dat centra van elkaar kunnen leren en lastige kwesties in het netwerk kunnen bespreken. Maar echt lucratief is deelname niet; er moet dus ook enige intrinsieke motivatie aanwezig zijn. Per centrum sluit in principe één afgevaardigde aan. Die bekijkt aan welke studies dat centrum goed kan bijdragen, bijvoorbeeld omdat het centrum al dan niet voldoende patiënten kan includeren.”
Hoe kunnen de resultaten snel worden geïmplementeerd?
“Het helpt om veel aangesloten centra in het netwerk te hebben. Een centrum dat participeert in een studie, zal de resultaten ook zelf snel implementeren. Verder proberen we nieuwe inzichten sneller in richtlijnen te krijgen. Maar daarmee zijn we er niet. Het is goed dat er nu een implementatieagenda is: een lijst van bewezen wel of juist niet effectieve handelingen, opgesteld door het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik, oftewel ZE&GG, waarmee daadwerkelijk bij ziekenhuizen getoetst wordt of nieuwe kennis geïmplementeerd is.”
Hoe blijven neurologen gemotiveerd voor dit onderzoek?
“Het allerbelangrijkste is denk ik dat we van de studies die nu worden afgerond, duidelijk laten zien wat zij hebben opgeleverd en we daarmee ook het belang onderstrepen om meer van dit soort studies te gaan doen. Het is goed dat er nu resultaten komen die ook echt impact hebben op ons dagelijks handelen en op de richtlijnen. Daar doen we het voor.”
Hoe financieren jullie deze studies?
“Voor het netwerk is er geen separate financiering; dat drijft nu op het enthousiasme van collega’s die het belangrijk vinden dat vragen uit de praktijk worden opgepakt. De NVN investeert in het netwerk met ondersteuning vanuit het bureau. We hebben als NVN wel onlangs een subsidieaanvraag gedaan op voordracht van ZE&GG voor meer researchcoördinatie vanuit de NVN. Daarnaast hopen we voor de lange termijn ook op financiering vanuit zorgverzekeraars. Onze studies hebben uiteindelijk als doel onze zorg kosteneffectiever te maken. De studie naar het carpaletunnelsyndroom bijvoorbeeld, kan leiden tot een korter behandeltraject en dus lagere kosten. Wat ik jammer vind, is dat we er veel tijd en energie in steken, maar onvoldoende gefaciliteerd worden door zorgverzekeraars, terwijl zij ook nadrukkelijk de vruchten plukken van deze inspanningen.”
Welke brandende kwesties zou u bijvoorbeeld graag snel onderzoeken?
“In sommige gevallen hebben we het idee dat een ziekenhuisopname niet per se nodig is, bijvoorbeeld bij patiënten met beperkt traumatisch hersenletsel of een niet-invaliderend herseninfarct. Een ander voorbeeld is de follow-up van patiënten met een meningeoom; waarschijnlijk kunnen we met veel minder MRI-scans volstaan dan nu gebeurt. Over MRI gesproken: we zijn momenteel bezig met een studie om te bepalen of een MRI scan bij acute vertigo altijd nodig is of alleen in specifieke gevallen. Als een scan kosteneffectief is omdat je er bijvoorbeeld toekomstige herseninfarcten mee kunt voorkomen, dan is het winst. En als een scan niet altijd nodig blijkt, is het ook winst. De beste zorg is uiteindelijk ook altijd de meest doelmatige zorg.”
Persoonlijke motivatie
Verstraete was nog in opleiding toen ze in 2012 meeschreef aan het visiedocument De Medisch Specialist 2015. De verwachte ontwikkelingen rond de demografie, het aantal zorgverleners op de arbeidsmarkt en de zorgkosten maakten haar duidelijk dat er een enorm probleem aankwam. “Voor de oplossing daarvan moeten medisch specialisten zich niet afhankelijk maken van derden”, meent ze. “We moeten kijken wat wij als beroepsgroep kunnen bijdragen. Zo’n bijdrage is: zelf onderzoeken welke behandelingen anders en beter kunnen, of veilig achterwege kunnen blijven. Daarom ben ik me met zorgevaluatie binnen de neurologie gaan bezighouden.”