Stappen naar kwaliteitsverbetering in prostaatkankerchirurgie

De discussie over de kwaliteit van prostaatkankeroperaties kreeg november vorig jaar veel aandacht naar aanleiding van een publicatie als onderdeel van een promotieonderzoek. Dit onderzoek maakte gebruik van declaratiedata van de periode 2016-2020 en sinds die tijd zijn al concrete stappen gezet voor verdere kwaliteitsverbetering. Nu is het zaak gerichte vervolgstappen te zetten. Zowel de urologen als de patiëntenvereniging zien de noodzaak daartoe.

Promovendus Maike Schepens concludeerde in 2023 in haar onderzoek¹ dat tussen ziekenhuizen grote kwaliteitsverschillen bestaan in operaties waarbij de prostaat van patiënten in verband met prostaatkanker wordt verwijderd. In het ene ziekenhuis declareerde bijna 20% van de patiënten incontinentiemateriaal een jaar na een dergelijke operatie, in een ander ziekenhuis ruim 84%. 

“Het was een herhaling van haar eerdere onderzoek uit 2018”, vertelt uroloog Rik Somford (Canisius Wilhelmina Ziekenhuis). “Naar aanleiding van dat eerdere onderzoek hebben we als Nederlandse Vereniging voor Urologie in 2019 besloten de volumenorm voor het jaarlijks minimaal aantal uit te voeren operaties te verhogen van 20 naar 100. Het vervolgonderzoek had tot doel te bepalen of dit op de korte termijn tot verbetering van de resultaten heeft geleid. En hoewel een recente studie heeft aangetoond dat declaratiedata een valide uitkomstmaat zijn², kent het vergelijken tussen ziekenhuizen wel beperkingen als incontinentie als uitkomstmaat voor de behandeling wordt genomen. We hebben de norm voor het bepalen van de incontinentie namelijk in deze studie zeer hoog gelegd: de patiënt mag niet één pad gebruiken terwijl internationale definities eigenlijk altijd meer dan één pad als incontinent beschouwen. De mate waarin de patiënt incontinent is, is niet goed uit de declaratiedata te herleiden en we kunnen op basis van die data dan ook geen vergelijking maken over hoe we het in internationaal perspectief doen.”

Tijd verstreken

De conclusie van Schepens’ onderzoek is dat het aannemelijk is dat de kwaliteit van de behandeling in de tijd tussen het eerste en tweede onderzoek iets is verbeterd. Bij het tweede onderzoek waren de patiënten namelijk wat ouder dan bij het eerste, en leeftijd is een risicofactor voor incontinentie. Als de kwaliteit van de behandelingen in de tussenliggende 5 jaar niet beter was geworden, was het aantal patiënten met incontinentie niet gelijk gebleven maar gestegen, is haar conclusie. 

“Bedenk hierbij dat zij in haar tweede onderzoek gebruikgemaakt heeft van patiëntdata van tussen 2016 en 2020”, zegt Somford. “Inmiddels zijn we 4 jaar verder en is de betreffende operatie geconcentreerd in een veel kleiner aantal ziekenhuizen. We denken dan ook dat het heel aannemelijk is dat de continentiecijfers inmiddels beter zijn en dat er veel minder variatie bestaat tussen de behandelende ziekenhuizen. De beperkte data die we op het gebied van PROM’s hebben, laten op dit gebied de laatste 5 jaar ook duidelijk een verbetering zien.”

Kees van den Berg, voorzitter van de Prostaatkankerstichting, zegt enerzijds blij te zijn met transparantie en onderzoek naar de kwaliteit van prostaatkankeroperaties. “Maar anderzijds betreur ik het dat de publicatie in de populaire media over Schepens’ tweede onderzoek tot zoveel verwarring en discussie heeft geleid. Ik denk dat geen enkel ziekenhuis nog 84% incontinentie haalt, dus het onderzoek heeft patiënten een vertekend beeld gegeven. In de praktijk zien we juist dat de zorg is geconcentreerd, dat operatietechnieken worden aangepast en dat kennis tussen behandelcentra wordt gedeeld.” Somford zegt dit te herkennen. “Over het tweede onderzoek hebben we op een wetenschappelijk correcte manier gepubliceerd, maar het heeft helaas bij patiënten toch tot heel veel onrust geleid door hoe het in de media is gebracht.”

Vervolgonderzoek nodig

Het onderzoek zou moeten worden herhaald, vindt Van den Berg. “Daarbij moet veel beter bij patiënten worden uitgevraagd over die incontinentie”, zegt hij. “Veel incontinentiemateriaal wordt ongebruikt weggegooid of patiënten kopen het zelf. Dat is niet terug te vinden in declaratiedata. Bovendien ontstaat pas na een jaar écht zicht op hoe het gaat met de incontinentie. De mate daarvan wordt in de eerste 4 tot 6 weken beïnvloed door de vraag of de patiënt goede bekkenbodemtherapie ontvangt. Veel bekkenfysiotherapeuten bieden dit graag aan, maar die moeten hier wel in gespecialiseerd zijn.”

Als uit de commotie over het recente onderzoek één goed ding is gekomen, zegt Somford, dan is het dat het urologen een extra impuls heeft gegeven om tot verdere kwaliteitsverbetering te komen. “Het idee is om vervolgonderzoek op basis van een jaarlijkse kwaliteitscyclus te doen op basis van Vektis-data, gekoppeld aan de Dutch Prostate Audit van DICA”, zegt hij. “We bereiden een subsidieverzoek voor om hieraan invulling te kunnen geven en bij dit vervolgonderzoek willen we samen met de patiënten optrekken.”

Balans bewaken

Bij vervolgonderzoek is het wel zaak om naast de incontinentiecijfers ook te kijken naar andere aspecten van de kwaliteit van een prostaatkankerbehandeling. Met name of de tumor volledig verwijderd is, wat immers de reden voor de operatie is. En er is nog een ander aspect met betrekking tot de kwaliteit van de operatie. “Potentie hoort er ook bij”, zegt Somford, “Al is het heel moeilijk om die goed in kaart te brengen. De hulpmiddelen op dit gebied behoren immers niet tot de verzekerde zorg, en niet elke patiënt is bereid vragenlijsten in te vullen. Gelukkig hebben we over incontinentie die data wel en zijn we daarvoor dus niet afhankelijk van de inspanning van ziekenhuizen om vragenlijsten uit te zetten, en van patiënten om ze in te vullen.” 

Er moet sprake zijn van een goede balans tussen de optimale behandeling van de prostaatkanker en de ongewenste neveneffecten daarvan, zegt Somford. “Je kunt het een niet zonder het ander beschouwen en de ene uitkomstmaat beïnvloedt de andere.”

Ervaringen delen

Het is zaak dat patiënten inzicht krijgen in de betekenisvolle keuze-informatie over het aanbod van prostaatkankerzorg in ziekenhuizen en de uitkomsten van zorg, stelt Van den Berg. “En huisartsen ook,” zegt hij, “zodat zij weten wat de beste ziekenhuizen zijn om de patiënt naar te verwijzen. Zelf hebben we een ‘Doneer je Ervaring’-peiling gedaan over urineverlies na een operatie of bestraling. Bijna 1.000 mannen hebben de uitgebreide vragenlijst ingevuld. De uitkomsten zijn bij publicatie van dit artikel gepubliceerd op de website van de Prostaatkankerstichting. Een groot aantal ziekenhuizen deed mee in de werving, omdat de uitkomsten aanknopingspunten bieden voor kwaliteitsverbetering. Dit betekent dat een constructieve stap wordt gezet in ons gezamenlijk streven om voor de patiënten met prostaatkanker tot een goede overleving met een goede kwaliteit van leven te komen. Dus is het nu zaak de vervolgstap te zetten naar transparantie over uitkomsten van de zorg en vergelijkbare uitkomstinformatie over ziekenhuizen die begrijpelijk is voor patiënten.”

Is daarbij nog verdere concentratie nodig dan de circa 15 ziekenhuizen die nu de prostaatkankeroperaties uitvoeren? “Nee op dit moment niet”, zegt Somford. “Het is nu primair zaak om te onderzoeken of we met andere middelen tot verdere verbetering van de kwaliteit kunnen komen. Het kleine aantal centra waarvan nu sprake is, biedt een goed uitgangspunt om hierin samen te werken. Dát is de slag die we nu moeten maken en de wil daartoe is er bij de urologen.”

Referenties:

1. Schepens MHJ, Hooff ML van, Galiën O van der, et al. Does centralization of radical prostatectomy reduce the incidence of postoperative urinary incontinence? Eur Urol Open Sci. 2023;8:58:47-54. 
2. Baas DJH, Reitsma J, Gerwen L van, et al. Validation of claims data for absorbing pads as a measure for urinary incontinence after radical prostatectomy, a national cross-sectional analysis. Cancers 2023. 7;15:5740.