EZI-PrEP is de naam van een online PrEP-service vanuit de GGD Amsterdam. Hierop kunnen mannen die seks hebben met mannen (MSM) onder andere laagdrempelig PrEP (pre-expositie profylaxe) bestellen of beeldbellen met een zorgverlener van de GGD. De online dienst moet het makkelijker en aantrekkelijker maken om PrEP te gaan gebruiken, met alle zorg die daarbij nodig is. Of dat inderdaad werkt, wordt de komende 2 jaar in 4 GGD-regio’s onderzocht in een gerandomiseerde studie met ruim 500 MSM. Projectcoördinator en promovendus Marije Groot Bruinderink en landelijk projectleider Udi Davidovich bespreken het doel en de context van de studie.
Foto Udi Davidovich: GARN fotografie
De basis van de online PrEP-service is een app voor de mobiele telefoon. Deze is in de afgelopen twee jaar ontwikkeld. Alle studiedeelnemers krijgen de app en hebben daarmee toegang tot alle onderdelen van de PrEP-zorg. Ze kunnen een digitale vragenlijst invullen, met vragen die ook in een fysiek consult besproken worden. De deelnemers kunnen ook aangeven of zij een gesprek willen en waarover. Daarnaast gaan zij naar een prikpunt voor bloedafname en een soa-test, waarvan de uitslagen online beschikbaar zijn. Via de app kunnen de deelnemers tevens beeldbellen met een zorgverlener van de GGD en PrEP bestellen en betalen. Het project, gefinancierd door het AIDS Fonds, wordt gecoördineerd door GGD Amsterdam in samenwerking met Soa Aids Nederland. Ook de GGD-regio’s Rotterdam-Rijnmond, Haaglanden en Gelderland-Zuid nemen deel aan de studie.
Vaak naar de GGD
PrEP is sinds 2016 verkrijgbaar in Nederland als middel om besmetting met hiv te voorkomen. De werkzame bestanddelen van de pil zijn de hiv-remmers emtricitabine en tenofovir. In 2019 startte het nationale PrEP-programma, waarin de Nederlandse GGD’en PrEP en de zorg daaromheen aanbieden om hiv te voorkomen. Het programma is bedoeld voor MSM en transgender personen die risico lopen op hiv. “PrEP kwam hiermee breder beschikbaar”, vertelt Groot Bruinderink. “De zorg rond PrEP-gebruik is intensief. PrEP-gebruikers komen vier keer per jaar langs bij de GGD voor controle op soa, nierfunctie en voor een gesprek over hoe het gaat met de inname van PrEP. Wie langere tijd PrEP wil gebruiken, moet dus vaak naar de GGD voor controle. Overigens is PrEP ook verkrijgbaar via de huisarts. Maar dat is duurder, omdat de PrEP-tabletten niet vergoed worden door zorgverzekeraars en de laboratoriumonderzoeken betaald moeten worden uit het eigen risico.”
Het doel van hiv-preventiestrategieën is om nul nieuwe infecties in Nederland te bereiken. PrEP kan daarbij helpen. Daarom moet de toegang tot PrEP en het gebruik ervan zo makkelijk mogelijk worden gemaakt. “We willen dat PrEP niet alleen beschikbaar is op GGD-locaties, maar dat gebruikers de levering en monitoring ook vanuit huis kunnen organiseren”, vervolgt Groot Bruinderink. “Daarom hebben we het online platform EZI-PrEP ontwikkeld. Dat biedt informatie over PrEP en maakt aanvragen, levering en monitoring mogelijk. In de studie gaan we onderzoeken of EZI-PrEP vergelijkbaar is met standaard face-to-face PrEP-service. Bovendien gaan we na of het mogelijk is om het PrEP-gebruik minder vaak te monitoren: twee keer per jaar in plaats van vier keer, wat onder andere kan leiden tot een besparing van zorgkosten. Dit zijn de hoofdvragen in dit onderzoek.”
Marije Groot Bruinderink, projectcoördinator EZI-PrEP / promovendus, GGD Amsterdam
Opzet van studie
De studie is een gerandomiseerde trial met vier onderzoeksgroepen: online PrEP-zorg wordt vergeleken met de gebruikelijke PrEP-zorg bij de GGD, met twee of vier keer per jaar controle in beide studiearmen. “Met het online aanbieden van de PrEP-service willen we de zorg zo laagdrempelig mogelijk houden”, zegt Davidovich. “De gebruiker hoeft er dan niet voor naar de kliniek, dus die barrière valt weg. Daarnaast is het wellicht minder belastend als de controles twee keer per jaar plaatsvinden, vooral voor mensen die PrEP niet dagelijks gebruiken maar alleen als zij seks hebben. Dan is vier keer per jaar controle voor sommige gebruikers erg veel, is uit eerder onderzoek gebleken. Theoretisch zou je kunnen zeggen: hoe minder vaak iemand seks heeft en daardoor minder PrEP gebruikt, hoe minder controle nodig is. Maar voordat we daar iets aan veranderen, willen we eerst nagaan wat sowieso het effect is van minder controles.”
In de studie beantwoorden de gebruikers ook dagelijks enkele vragen via de app. Groot Bruinderink: “We willen onder andere weten of zij PrEP hebben ingenomen, hoe laat dat was en of zij seks hebben gehad zonder condoom. Op die manier meten we de therapietrouw. We hopen uiteraard dat de vragen eerlijk worden beantwoord, maar dat is een punt dat altijd speelt bij dataverzameling of digitale anamnese.”
Spannend
Het dagelijks beantwoorden van de vragen in de app is een spannend onderdeel van de studie, vindt Davidovich. “De deelnemers moeten dat 18 maanden volhouden. Daarom hebben we geprobeerd om dit op een aantrekkelijke manier te verwerken in de app. In de studie onderzoeken we ook factoren die beïnvloeden waarom iemand wel of niet dagelijks de vragen beantwoordt. Die informatie is denk ik interessant voor alle ‘diary’-studies zoals die overal worden uitgevoerd.”
Davidovich vindt ook het verminderen van het aantal controles spannend: “We moeten afwachten wat dat doet met het aantal soa dat we vinden. Er is een risico dat we een deel daarvan gaan missen. Maar misschien valt het mee. Want iedereen kan zich bij klachten ook tussendoor laten testen. Het gaat dus voor een deel ook over zelfredzaamheid: zoekt men de zorg op als dat nodig is? Het is uiteraard altijd goed om je te laten controleren als je risico hebt gelopen en klachten hebt. Daar hoef je niet mee te wachten tot de eerstvolgende reguliere controle.”
Therapietrouw
Het gevonden aantal soa is een secundaire uitkomstmaat van de studie. Het onderzoek is primair gericht op therapietrouw en hiv-preventie. Consulten gaan doorgaans niet alleen over medische zaken, maar er wordt tevens counseling geboden waarin ook de context van het PrEP-gebruik wordt besproken. “Dat wordt eveneens minder bij halfjaarlijkse controle”, stelt Groot Bruinderink. “We willen nagaan wat daarvan de effecten zijn. Wordt de therapietrouw minder als er minder controles zijn? Neemt de discipline af om PrEP goed te gebruiken? Daar zijn we erg benieuwd naar. De therapietrouw voor PrEP is nu hoog, zoals gemeten in AmPrEP, de Amsterdamse PrEP demonstratiestudie. De adherentie bij dagelijks PrEP-gebruik was 87% en 81% bij ‘event’-driven PrEP-gebruik. Dat komt omdat het een vrij nieuw preventief middel is. Veel huidige gebruikers hebben aan studies meegedaan en zijn van daaruit erg gemotiveerd. Maar PrEP is inmiddels breder beschikbaar. We weten nog niet hoe trouw deze nieuwe gebruikers PrEP slikken. Dat is juist wat we met deze studie willen onderzoeken.”
Volgens Groot Bruinderink heeft de studie consequenties voor de logistiek en zorgverlening in de deelnemende regio’s: “Zo moeten de prikpunten en laboratoria worden aangesloten en moeten de digitale data in systemen worden verwerkt. Gelukkig bestond al de soa-testservice Man tot Man Testlab, de online testvoorziening van de GGD voor MSM. Van die infrastructuur maken we nu gebruik voor PrEP-zorg. Daardoor hebben we dit project vrij snel kunnen opzetten. De soa-testservice is uitgebreid met tests die nodig zijn voor PrEP-zorg.”
Davidovich benadrukt het belang van betrokkenheid van Soa Aids Nederland bij de studie: “Als de online service een succes blijkt en deze wordt uitgerold in het hele land, dan zal Soa Aids Nederland dat coördineren.”
Doelgroepen
De online PrEP-service richt zich op alle groepen MSM, ook jongeren, migranten en transgender personen. “De service is ontwikkeld met focusgroepen om na te gaan hoe we deze zo gebruiksvriendelijk mogelijk konden maken, ook voor specifieke doelgroepen”, laat Davidovich weten. “Zo is de service tweetalig. En voor jongeren die al digitaal vaardig zijn, zal de online PrEP-service een verschil kunnen maken omdat dat laagdrempelig is.”
Aan de trial zullen ruim 500 MSM deelnemen. De werving is al gestart in de deelnemende regio’s en de soa-medewerkers van de GGD’en horen veel positieve reacties. De studie kan naar verwachting dit najaar van start en zal ruim 2,5 jaar duren, waarbij iedere deelnemer 24 maanden in de studie zit. Na 18 maanden zal een eerste analyse plaatsvinden en zullen waarschijnlijk de eerste voorlopige data bekend worden.
Intensieve PrEP-zorg
De intensieve controle bij gebruik van PrEP komt voort uit studies naar de effectiviteit van PrEP. Dat onderzoek laat zien dat PrEP zeer goed beschermt tegen hiv, mits de pillen volgens voorschrift worden ingenomen. “Er waren wel zorgen over de therapietrouw”, zegt Marije Groot Bruinderink. “Als de pil niet goed wordt ingenomen, is de werking minder en is er bovendien kans op het ontstaan van resistente vormen van hiv. Daarnaast is controle op soa van belang, want gebruikers van PrEP hebben misschien minder de neiging om daarnaast ook een condoom te gebruiken. PrEP kan in zeldzame gevallen zorgen voor vermindering van de nierfunctie, dus ook dat moet worden gevolgd.”