Thermale ablatie blijkt ook bij resecteerbare colorectale levermetastasen effectief

Tijdens het recente ASCO-congres presenteerde interventieradioloog prof. dr. Martijn Meijerink (Amsterdam UMC) de resultaten van de COLLISION-trial. Die wijzen erop dat het standpunt van Zorginstituut Nederland dat thermale ablatie bij resecteerbare levermetastasen niet aan de stand van wetenschap en praktijk voldoet aan een heroverweging toe is. 

Het standpunt van Zorginstituut Nederland uit 2017 over thermale ablatie bij colorectale levermetastasen¹ is duidelijk. Het stelt dat thermale ablatie alleen beschouwd kan worden als een effectieve behandeling van niet-resecteerbare colorectale levermetastasen bij een in opzet radicale ingreep. Maar het stelt ook dat er onvoldoende onderbouwing uit onderzoek is om te kunnen concluderen dat thermale ablatie een effectieve behandeling is bij resectabele levermetastasen. Bij deze indicatie voldoet de interventie daarom niet aan de stand van de wetenschap en praktijk en behoort de interventie dus niet tot te verzekeren prestaties van de Zorgverzekeringswet. 

“Met dat standpunt was ik het toen zeker niet oneens”, zegt Meijerink. “Er waren op dat moment weliswaar al aanwijzingen dat ablatie ook bij resectabele levermetastasen net zo goed was als chirurgie, maar daar was zoals het Zorginstituut terecht stelde nog onvoldoende bewijs voor. Maar sinds 2017 is sprake geweest van een duidelijke ontwikkeling in ablatietechniek, waardoor het recidiefpercentage na ablatie nu inmiddels is gedaald van 50 naar 7%. De technologische ontwikkeling heeft er dus voor gezorgd dat we in veel meer patiënten de tumor volledig kunnen verwijderen met ablatie.”

Tijd rijp voor onderzoek

De ontwikkelingen maakten het interessant om het standpunt van het Zorginstituut over thermale ablatie bij resecteerbare levermetastasen kritisch tegen het licht te houden. “De enige manier om dit te doen, was in studieverband”, zegt Meijerink, “Want zolang het niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk is er geen andere manier om patiënten op deze wijze te behandelen.”

Zo werd de stap gezet naar de COLLISION-trial.² Dit is een tweearmig, enkelblind, multicentrisch fase III klinisch onderzoek waarin volgens planning 618 patiënten zouden worden geïncludeerd met ten minste 1 colorectale metastase van minder dan 3 centimeter, om chirurgische resectie of thermische ablatie van de aangewezen doellaesie te ondergaan. Het primaire eindpunt is algehele overleving. De belangrijkste secundaire eindpunten zijn de totale ziektevrije overleving, de tijd tot progressie, de tijd tot lokale progressie, de effectiviteit van de primaire en geassisteerde techniek, procedurele morbiditeit en mortaliteit, de duur van het ziekenhuisverblijf, beoordeling van pijn en kwaliteit van leven, kosteneffectiviteitsratio en voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren.

Stopping rule toegepast

“We zijn uiteindelijk afgeweken van de oorspronkelijke intentie 618 patiënten te includeren in de trial, 309 in iedere arm ervan dus”, zegt Meijerink. “We hebben gebruik moeten maken van de stopping rule omdat we al in een vroeg stadium, op basis van een interimanalyse, hebben kunnen aantonen dat de ablatie een betere behandeling is. We moesten minimaal 90% zeker non-inferioriteit bewijzen, plus bewijzen dat het tot minder complicaties zou leiden. Verder moest de lokale controle minstens net zo goed zijn. We hadden niet verwacht dat onze resultaten zó goed zouden zijn, maar het effect was zelfs beter dan we hadden verwacht. Het aantal complicaties in de chirurgische arm betrof 45,9%, waar dit in de ablatiearm slechts 18,9% was. Wel begrijpelijk natuurlijk, want ablatie is een veel minder invasieve techniek in een goed doorbloed orgaan. Het aantal gevallen van sterfte van de patiënt was bij chirurgie 3 uit 148. In de ablatiearm overleed weliswaar 1 patiënt binnen 70 dagen na de ablatie, maar dit kwam door complicaties die niets met de ablatie te maken hadden. Er was dus echt geen reden om door te gaan met het onderzoek.”

Feit blijft dat de ablatietechniek niet toepasbaar is bij metastasen van meer dan 3 centimeter. “Dan wordt het te risicovol”, zegt Meijerink. “Dat zal in de toekomst wel veranderen, maar vooralsnog is chirurgie in dit geval de beste optie. Een andere beperking is dat de tumor niet te dicht bij andere structuren mag liggen die je beslist niet wilt beschadigen.”

Presentatie tijdens ASCO-congres

De trial is dus afgerond. Meijerink heeft de resultaten gepresenteerd³ tijdens het recente ASCO-congres in Chicago. “Het was best een gevoelig onderwerp, natuurlijk”, zegt Meijerink, “want je vergelijkt de werkwijzen van 2 verschillende vakgroepen. Bovendien werd de haalbaarheid van succes van de ablatietechniek – aan de hand van de beschikbare feiten op basis waarvan het Zorginstituut in 2017 haar standpunt bepaalde terecht – laag ingeschat. Toch is er heel positief op gereageerd, niet alleen door interventieradiologen maar ook door chirurgen. Ook die zien duidelijk het belang voor de patiënt, en voorzien een grotere rol voor ablatie in de toekomst. In de centra die hebben meegedaan aan het onderzoek is het nu al zo dat wordt gekeken of ablatie een optie is en dat pas als dit niet het geval is wordt gekozen voor chirurgie. In andere landen dan de 3 die hebben deelgenomen aan het onderzoek zal de implementatie van de ablatietechniek nog tijd nodig hebben.”

Bij de trial waren 14 ziekenhuizen betrokken: 12 in Nederland, 1 in Italië en 1 in België. 

Aanpassing van de richtlijn

Het positieve resultaat van de trial betekent natuurlijk nog niet dat thermale ablatie bij resecteerbare levermetastasen tot 3 centimeter nu standard of care wordt. “Daar gaan wij niet over”, zegt Meijerink. “Dat is aan de richtlijnencommissies om te bepalen. Ik weet niet of zij zullen accepteren dat er nu voldoende bewijs is voor de effectiviteit en veiligheid van ablatie. Het feit dat we de studie voortijdig hebben gestaakt, kan hierin mogelijk een discussiepunt vormen. Centra moeten natuurlijk ook voldoende expertise hebben in ablatie om er dezelfde kwaliteit in te kunnen bieden als bij chirurgie. Er is immers toch zeker een risico op bijwerkingen, dus je moet als behandelaar heel goed weten wat je doet.”

Referenties:

1. Zorginstituut Nederland. Standpunt thermale ablatie bij colorectale levermetastasen.
2. COLLISON trial.
3. Meijerink MR, Lei S van der, Dijkstra M, et al. Surgery versus thermal ablation for small-size colorectal liver metastases (COLLISION): an international, multicenter, phase III randomized controlled trial. Meeting abstract 2024 ASCO Annual Meeting. J Clin Oncol. 2024;24:17.