Tijdens het European Congress of Clinical Microbiology & Infectious Diseases (ECCMID), dat van 23-26 april zowel live in Lissabon als online plaatsvond, waren er veel presentaties over COVID-19. Een onderzoek uit Ierland toonde aan dat aanhoudende symptomen verbeterden dankzij een virtueel oefenprogramma. In een andere studie is gevonden dat het beloop van long COVID afhankelijk is van de ernst van de initiële SARS-CoV-2-infectie. Ook waren er interessante bevindingen over doorbraakinfecties en over de opkomst van antibioticaresistentie in tijden van corona.
Het herstel van COVID-19 is complex. Veel patiënten houden weken, maanden en sommigen zelfs jaren na een acute infectie last van symptomen, zoals kortademigheid, een slopende vermoeidheid, gewrichtspijn en pijn op de borst. “Deze symptomen kunnen aanwezig zijn, ongeacht hoe ernstig de initiële infectie was”, vertelde Kate O’Brien van het St. James Hospital in Dublin. Ze presenteerde een studie naar een nieuw oefenprogramma. “De symptomen hebben een negatieve invloed op de kwaliteit van leven, vermogen om te bewegen, te werken en de eigen normale maatschappelijke rol te hervatten. Veel patiënten geven aan dat ze weer willen gaan sporten, maar weten niet waar ze moeten beginnen en zijn te ongerust of te angstig om dit zelf te proberen, uit angst dat hun symptomen verergeren.”
Oefenprogramma, specifiek voor coronapatiënten
Bestaande oefenprogramma’s voor patiënten met andere aandoeningen voldoen niet aan de behoeften van COVID-19-patiënten, liet O’Brien weten. “Daarom hebben we voor hen een specifiek herstelprogramma ontworpen.” Dit programma, het eerste in Ierland, bestaat uit 2 virtuele oefenlessen van 50 minuten per week die minimaal 6 weken gevolgd worden. De patiënten voeren circuits uit met squats (kniebuigingen), lunges (uitvalspassen), rekoefeningen en andere aërobe en op kracht gebaseerde oefeningen. De intensiteit van de sessies neemt in de loop van de tijd geleidelijk toe, naarmate de patiënten hun inspanningstolerantie opbouwen. De virtuele aard van deze lessen vergrootte de toegankelijkheid, omdat patiënten konden inloggen vanaf hun kantoor of thuis.
60 patiënten (42% man en mediane leeftijd van 45 jaar) die minstens 6 weken na de diagnose COVID-19 aanhoudende symptomen hadden, werden doorverwezen naar dit herstelprogramma. De symptomen waren onder meer kortademigheid bij inspanning, verminderde inspanningstolerantie en spierzwakte. Tijdens dit congres zijn de voorlopige gegevens gepresenteerd van de eerste 40 patiënten die het programma voltooiden (#L0397). Het programma leidde tot een significante toename van de afstand die de deelnemers konden lopen in 6 minuten. Ze konden gemiddeld 34% verder lopen dan aan het begin van het onderzoek (512,9 vs. 382,4 meter). Een verbeterd loopvermogen, gedefinieerd als minstens 30 meter verder kunnen lopen, werd gezien bij 93,5% van de patiënten. Bij de rest veranderde het loopvermogen niet. De patiënten ervoeren ook een klinisch relevante verbetering van hun kortademigheid en kwaliteit van leven. Er werden ook verbeteringen gezien op andere gebieden, waaronder het vermogen om alledaagse activiteiten uit te voeren, zoals traplopen en boodschappen doen, meer energie hebben en een betere algehele gezondheid voelen. De mate van vermoeidheid verbeterde significant bij meer dan 70% van de patiënten. 23% ervoer geen verandering in hun vermoeidheidsniveaus en niemand was meer vermoeid dan voorheen. Deze voorlopige bevindingen wijzen er volgens O’Brien op dat een door een fysiotherapeut aangeboden virtueel herstelprogramma de inspanningscapaciteit, kortademigheid en kwaliteit van leven kan verbeteren zonder de vermoeidheid te verergeren. De patiënten gaven positieve feedback.
Risicofactoren voor long COVID
In een retrospectieve populatiegebaseerde cohortstudie zijn ruim 200.000 volwassen inwoners uit de regio Stockholm onderzocht die een positieve SARS-CoV-2-test hadden (# 3658). Bijna een derde deel (32%) van degenen die op de ic hadden gelegen, ontwikkelde long COVID, in vergelijking met 6% van degenen die op de verpleegafdeling hadden gelegen en 1% van de poliklinische patiënten. De niet-opgenomen patiënten hadden vooral last van vermoeidheid (26%), terwijl kortademigheid het meest geregistreerde symptoom was bij zowel patiënten met een eerdere opname op de verpleegafdeling (23%) als op de ic (39%). Vrouwen hadden meer dan twee keer zoveel kans om te worden gediagnosticeerd met long COVID dan mannen onder de personen met een milde initiële infectie, waarvoor geen opname nodig was. Dit verband met het vrouwelijke geslacht was minder uitgesproken onder de opgenomen patiënten die niet op de ic hadden gelegen.
Verder ging een psychische stoornis of astma in de voorgeschiedenis gepaard met een tweemaal verhoogd risico om gediagnosticeerd te worden met long COVID bij mensen met een aanvankelijk milde COVID-19. Dit verband was minder uitgesproken bij opgenomen personen op de verpleegafdeling en werd niet gevonden bij personen die op de ic hadden gelegen.
De studie vond ook een krachtig verband tussen een voorgeschiedenis van poliklinische eerstelijnsbezoeken en long COVID bij personen die aanvankelijk milde COVID-19 hadden. Dit verband werd niet gevonden bij degenen die op de verpleegafdeling opgenomen waren geweest of de ic hadden gelegen. Daarnaast vonden de onderzoekers dat het aantal poliklinische bezoeken bij mensen met long COVID aanzienlijk hoger was gedurende de 10-12 maanden na de initiële infectie vergeleken met de voorafgaande periode. Dit wijst erop dat de klachten een lange periode na de acute infectie aanhouden.
Beperkingen en implicaties van long COVID-studie
Ondanks de belangrijke bevindingen betreft het bovenstaande Zweedse onderzoek een retrospectieve observationele analyse (#3658) van een nieuwe diagnose. De waargenomen associaties wijzen niet noodzakelijkerwijs op een causaal verband. Verder erkennen de onderzoekers dat ze de impact van SARS-CoV-2-vaccinatie en de recente Omikron-variant op long COVID niet hebben kunnen onderzoeken. Ook kon niet uitgesloten worden dat andere niet-gemeten factoren de resultaten hebben beïnvloed.
Voor zover bekend is in deze studie voor de eerste keer de diagnose long COVID, opgesteld door de Wereldgezondheidsorganisatie, onderzocht in verschillende ernst van de initiële SARS-CoV-2-infectie. “Onze bevindingen tonen verschillende associaties tussen leeftijd, geslacht, comorbiditeiten, symptomen en gebruik van de gezondheidszorg bij mensen met een ernstigere en mildere ziekte”, benoemde Pontus Hedberg van het Karolinska Institutet in Stockholm. “Dit wijst op verschillende klinische trajecten en kenmerken van long COVID. Toekomstig onderzoek moet zich richten op een beter begrip van de persistentie van deze slopende aandoening in verschillende patientengroepen.”
Doorbraakinfecties na vaccinatie
In een studie van alle volledig gevaccineerde mensen in België zijn de risicofactoren voor het ontwikkelen van COVID-19 na vaccinatie geïnventariseerd. Het onderzoek, dat gelijktijdig met de presentatie is gepubliceerd in Viruses (2022;14:802), toonde aan dat doorbraakinfecties vaker optraden bij mensen die de virale vectorvaccins hadden gekregen dan bij degenen die de mRNA-vaccins hadden gekregen. Degenen die eerder COVID-19 hadden gehad, hadden een nog lager risico op een doorbraakinfectie.
De circa 8 miljoen geanalyseerde personen werden gemiddeld 150 dagen gevolgd, vanaf 14 dagen na hun tweede vaccinatie. Bij 4,6% trad een doorbraakinfectie op. Hierbij is echter geen rekening gehouden met hoe lang elke deelnemer werd gevolgd. Wanneer dit wel werd gedaan, was de incidentie 11,2 per 100 persoonsjaren. Degenen die voorafgaand aan de vaccinatie met COVID-19 geïnfecteerd waren geweest, hadden 77% minder kans op een doorbraakinfectie dan degenen die niet eerder COVID-19 hadden gehad. Van de ruim 200.000 doorbraakinfecties waarvan informatie over de symptomen beschikbaar was, was de meerderheid (70,1%) symptomatisch. Rinitis, hoesten en hoofdpijn waren de meest voorkomende symptomen.
Onder personen met een doorbraakinfectie hadden degenen met een eerder doorgemaakte infectie 62% minder vaak symptomen dan degenen die niet eerder COVID-19 hadden gehad. Er was een hogere incidentie van doorbraakinfecties in jongere leeftijdsgroepen (18-64 jaar oud) dan in oudere leeftijdsgroepen (65-84 jaar of 85-plussers). Dit kan te wijten zijn aan verschillen in sociaal gedrag. Zorgverleners hadden 40% minder kans op het ontwikkelen van een doorbraakinfectie dan niet-zorgverleners, mogelijk vanwege goede beschermingsmaatregelen zoals een hoge vaccinatiegraad en een intensief gebruik van PPE-maskers tijdens het werk.
Verschillen tussen vaccinmerken en implicaties
Vaccinatie met een viraal vectorvaccin (Oxford/AstraZeneca of Janssen) ging gepaard met een hoger risico op een doorbraakinfectie dan vaccinatie met een mRNA-vaccin (Pfizer/BioNTech of Moderna). In vergelijking met het Pfizer/BioNTech-vaccin ging het Oxford/AstraZeneca-vaccin gepaard met een 68% hoger risico op een doorbraakinfectie en het Janssen-vaccin met een 54% hoger risico. Daarentegen traden doorbraakinfecties 32% minder vaak op bij degenen die het Moderna-vaccin hadden gekregen, dan bij degenen die het Pfizer/BioNTech-vaccin hadden gekregen. Overigens wijzen de onderzoekers erop dat hun studie niet formeel bedoeld was om de effectiviteit van verschillende vaccinmerken rechtstreeks te vergelijken.
Deze gegevens kunnen nuttig zijn bij het ontwerpen van vaccinatieprogramma’s, onder andere over de vraag wie het meeste baat heeft bij een boostervaccinatie en wat de beste timing en het beste type vaccin zijn. “We hebben risicofactoren geïdentificeerd die verband houden met doorbraakinfecties, zoals vaccinatie met adenovirale vectorvaccins”, benoemde Veerle Stouten van Sciensano, het landelijke instituut voor volksgezondheidonderzoek in België. “Onze bevindingen kunnen helpen bij toekomstige internationale strategieën voor boostervaccinatie. Bovendien zagen we dat bij een hybride immuniteit, veroorzaakt door de combinatie van een eerdere infectie en vaccinatie, niet alleen het risico op doorbraakinfecties afnam, maar ook het krijgen van symptomen wanneer een doorbraakinfectie optrad. Dit ondersteunt het beschermende effect.”
De meerderheid van de doorbraakinfecties die in de studie werden opgenomen, trad op tijdens de periode toen de Delta-variant dominant was. De onderzoekers verwachten vergelijkbare patronen te zien voor doorbraakinfecties als gevolg van de Omikron-variant. “We moeten doorbraakinfecties blijven volgen en hun ernst bestuderen”, vindt Stouten. “Ook moeten we de rol van opkomende varianten blijven evalueren.”
Opkomst van antibioticaresistentie
Wereldwijd stierven in 2019 naar schatting 1,2 miljoen mensen aan antibioticaresistente infecties. Naar verwachting zal dit aantal overlijdensgevallen in 2050 vertienvoudigd zijn. De COVID-19-pandemie heeft veel uitdagingen gebracht voor het juiste gebruik en stewardship van antibiotica. De pandemie is in verband gebracht met secundaire infecties met antimicrobiële resistente micro-organismen (AMR). Mogelijke verklaringen zijn een toegenomen gebruik van antibiotica voor de behandeling van COVID-19-patiënten en verstoringen van infectiepreventie- en controle, doordat in de afgelopen twee jaar de gezondheidszorg overbelast was.
Om meer bewijs te vergaren over de opkomst van AMR, is een retrospectieve cohortanalyse uitgevoerd van alle volwassenen die vóór en tijdens de COVID-19-pandemie opgenomen zijn geweest in 271 ziekenhuizen in de Verenigde Staten (# 04960). De patiënten werden ingedeeld op basis van hun opnamedatum (vóór of tijdens de pandemie) en COVID-19-status. Een AMR-infectie was gedefinieerd als een eerste positieve kweek voor bepaalde gramnegatieve of grampositieve pathogenen die resistent waren tegen antibiotica. In de periode voorafgaand aan de pandemie werden bijna 1,8 miljoen patiënten opgenomen en tijdens de pandemie bijna 3,8 miljoen. Het aantal opgenomen patiënten met minimaal 1 AMR-infectie was ruim 63.000 in de pre-pandemische periode en bijna 130.000 tijdens de pandemie. Het AMR-percentage was 3,54 per 100 opnames vóór de pandemie en 3,47 per 100 opnames tijdens de pandemie.
Wat betreft de ziekenhuisgerelateerde infecties was het AMR-percentage 0,77 per 100 opnames vóór de pandemie en 0,86 per 100 opnames tijdens de pandemie. Dit percentage was met 2,19 per 100 opnames het hoogst bij patiënten met COVID-19. Onder de infecties die in de samenleving waren opgelopen, was het AMR-percentage 2,76 per 100 opnames in de pre-pandemische periode en 2,61 per 100 opnames tijdens de pandemie.
Implicaties en verder onderzoek
Deze nieuwe gegevens onderstrepen dat het belangrijk is om de impact van COVID-19 op antimicrobiële resistentiepercentages nauwlettend te blijven monitoren. Het is volgens de onderzoekers zorgwekkend dat de hoeveelheid antibioticaresistentie is toegenomen tijdens de pandemie, zowel bij patiënten met een positieve SARS-CoV-2-test, als bij degenen met een negatieve test. Ziekenhuisinfecties zijn een groot probleem, waarbij antimicrobiële resistentie tijdens de pandemie aanzienlijk vaker werd gevonden dan in de voorafgaande periode.
Deze studie is beperkt tot Amerikaanse ziekenhuizen. Evaluatie van de impact van COVID-19 op AMR buiten de VS is dan ook gerechtvaardigd.
Ondanks deze belangrijke en tijdige bevindingen geven de onderzoekers aan dat de impact van een pandemie op antimicrobiële resistentie verder uitgezocht moet worden. Dit soort gegevens en surveillance zullen namelijk helpen om de benodigde middelen te identificeren om antimicrobiële stewardshipprogramma’s te ondersteunen. Bovendien bieden dergelijke gegevens bewijs dat gebruikt kan worden om meer gedetailleerde en geavanceerde prognoses van toekomstige trends en uitbraken te maken.