Marc van der Valk is sinds juni 2021 hoogleraar inwendige geneeskunde, in het bijzonder de behandeling van hiv-infectie (Universiteit van Amsterdam). Hij sprak recent zijn inaugurele rede uit onder de titel Hiv zorg 3.0. Die titel zegt veel over de ambities die Van der Valk heeft voor de verdere verbetering van deze zorg.
Foto: Monique Kooijmans
Van der Valk was 17 toen de dochter van een van zijn moeders beste vriendinnen overleed aan aids. En hoewel dit zijn studiekeus niet rechtstreeks heeft beïnvloed, heeft het wel een rol gespeeld. “Ik ben opgegroeid in een tijd waarin aids heel prominent aanwezig was”, vertelt hij. “Iedereen van mijn generatie was er angstig voor en hiermee kwam het heel dichtbij.”
Toch bepaalde het niet direct zijn studiekeuze. Nadat hij het idee van sportgeneeskunde al snel had verlaten, koos hij voor de interne geneeskunde. Pas bij zijn promotie kwam het onderwerp hiv nadrukkelijk op de voorgrond te staan. De Amsterdamse Cohort Studie werd in die tijd heel belangrijk, omdat die leidde tot een eindeloze stroom aan onderzoeken die het hiv-veld ingrijpend hebben veranderd. “Het is bij uitstek een voorbeeld van wat je kunt bereiken door met meerdere disciplines samen te werken”, zegt Van der Valk. “Daar wil ik mij in mijn hoogleraarschap ook voor inzetten, zowel vanuit Amsterdam UMC alsook vanuit mijn functie bij de stichting hiv monitoring.”
Aandacht voor PrEP
In zijn inaugurele rede stond Van der Valk nadrukkelijk stil bij de hiv-preventiepil PrEP. Nederland loopt hopeloos achteraan met de implementatie daarvan, stelt hij, terwijl de meerwaarde voor de patiënt én de kosteneffectiviteit helder zijn. PrEP kost per patiënt 25 euro per maand, de geschatte kosten van een leven lang hiv-zorg bedragen 250.000 tot 300.000 euro. “Er zijn natuurlijk andere middelen”, zegt hij, “zoals condooms, alleen vrijen met je eigen partner of geheelonthouding. Maar PrEP is een zeer effectieve waardevolle aanvulling op dit arsenaal aan biomedische interventies.”
Met GGD Amsterdam en postdoc Maarten Bedert onderzoekt hij redenen om te stoppen met PrEP bij mannen die dit hebben gebruikt in het recente verleden en nadien met hiv gediagnosticeerd zijn. “Het is heel belangrijk om daar inzicht in te verschaffen”, zegt hij. “Mensen kunnen bijvoorbeeld stoppen omdat ze een vaste partner hebben. Maar het kan ook te maken hebben met risicoperceptie. Als iedereen om je heen PrEP gebruikt is het voor te stellen dat je denkt veilig te zijn. Daarnaast kan het voorkomen dat iemand nog niet weet hiv te hebben. 50% heeft in de acute fase een griepachtig beeld, maar daarna kan iemand gemiddeld 7 jaar klachtenvrij zijn. Wat ook echt niet helpt, is dat de huisarts het niet als zijn taak ziet PrEP voor te schrijven en dat de GGD gehouden is aan een door de overheid gelimiteerd aantal plekken voor PrEP-zorg, leidend tot enorme wachtlijsten. Dat verbaast mij, want gezondheid bevorderen is bij uitstek een taak van de huisarts en publieke gezondheid.”
Complementaire zorg
Ook op het gebied van peer-to-peer support loopt Nederland achter. In Engeland is dit al wel een structureel complementair onderdeel van de hiv-zorg. Van der Valk: “We ontwikkelen een toolkit als hulpmiddel om zorgprofessionals en mensen met hiv duidelijk te maken wat aan complementaire zorg beschikbaar is, want er zijn best veel initiatieven. Die bij elkaar brengen, kan helpen om de toegang ertoe te verbeteren.”
Evalueren wat de meerwaarde is van complementaire zorg is moeilijker. “De groep die er gebruik van maakt kampt met een stigma en heeft dus geen zin vragenlijsten van wetenschappers in te vullen”, legt Van der Valk uit. “Het zou dus goed zijn als de aanbieders zelf er ook onderzoek naar deden, dan zou de drempel lager zijn. We hebben natuurlijk te maken met zorgverzekeraars die zeggen: bewijs eerst maar eens wat het waard is. Dat snap ik wel, maar het gaat om een vrijwilligersvergoeding en dus echt niet om grote bedragen. In Afrika is het al lang gemeengoed, en daar blijkt het een positieve impact te hebben op de kwaliteit van leven van patiënten.”
Patiënten sneller in beeld krijgen
Samen met het Amsterdam Health & Technology Institute gaat Van der Valk met de stichting hiv monitoring onderzoek doen naar de groep mensen die laat wordt gediagnosticeerd met hiv. “We willen patronen leren herkennen”, zegt hij, “zoals zorgconsumptie in de periode voorafgaand aan de diagnose. Hoeveel zorgconsumptie, wat heeft die gekost, zijn er patronen? CBS-data kunnen hierbij heel behulpzaam zijn, zeker als die – geanonimiseerd uiteraard – worden gekoppeld met data van de stichting hiv monitoring. Dat wordt nog meer het geval als daarin mogelijk ooit wordt verwerkt of mensen de arbo-arts hebben bezocht. Ik denk dat dit onderzoek heel waardevol kan zijn, dat we er veel van kunnen leren over wat er nog meer speelt aan gezondheidsklachten en zorgconsumptie dan wij in de spreekkamer te horen krijgen. Wellicht biedt het ook een haakje om andere strategieën te ontwikkelen, bijvoorbeeld om mensen te bereiken die met PrEP zijn gestopt.”
Leren van hepatitis C
De in het project NoMoreC gekozen aanpak om risicoreducerende strategieën te verspreiden en hepatitis C-testmogelijkheden te innoveren, heeft laten zien succesvol te kunnen zijn om hepatitis C vroegtijdig te ontdekken en via behandeling te genezen. Gelet op de overlap tussen hepatitis C en hiv ziet Van der Valk hierin ook voor hiv een interessante mogelijkheid. “Net als hepatitis C heeft hiv een unieke genetische code”, zegt hij. “Als je dat real time kunt monitoren, kun je sneller zien dat er een uitbraak is waarop je dan ook sneller kunt reageren.”
Iets dergelijks moet echt samen met de community worden opgezet, stelt Van der Valk. “Bij NoMoreC was dat de basis voor het succes”, zegt hij. “Een gerichte campagne ontwikkelen met de taak die de beoogde gemeenschap begrijpt en aanspreekt, lukt je niet als wetenschappers of met een communicatiebureau. Hoe je daarin de plank kunt misslaan, zag ik op mijn poli met de communicatie over de covidvaccinatie. ‘Bespreek met je medisch specialist of je die vaccinatie kunt krijgen als je een andere aandoening hebt’, luidde die communicatie. Veel mensen wachtten daarmee gewoon tot ze de volgende afspraak met hun specialist hadden, ook als dat pas een half jaar later was.”
Individuele benadering
Consulten worden effectiever als de patiënt voorafgaand een vragenlijst invult. De uitdaging is die te laten aansluiten bij de opleiding en cultuur van de patiënt, stelt Van der Valk. Die vragenlijsten zijn doorgaans digitaal en dat is niet voor iedereen haalbaar. “Voor deze doelgroep zijn andere oplossingen nodig dan een app”, zegt hij, “zoals een dagboek met illustraties.”
Het is een voorbeeld van meer op het individu gerichte zorg. Die is volgens Van der Vak op meer fronten nodig. “De zorgvraag verandert snel nu het goed lukt het virus te onderdrukken”, zegt hij. “Mensen met hiv worden ouder met meer gebreken. Daar moet de zorg op inspelen, ook de verpleeghuiszorg. Mensen durven niet altijd te vertellen dat ze leven met hiv als ze naar het verpleeghuis gaan.”
Optimistisch realistisch
Over het genezings- en vaccinonderzoek dat plaatsvindt, zei Van der Valk in zijn oratie optimist maar ook realist te zijn. “Ik denk dat de weg naar het ontwikkelen van strategieën om hiv te genezen heel erg lang is”, zegt hij hierover. “De eerste stap daarin is het vinden van de reservoirs waarin het virus zich verbergt in het lichaam. Daarop richt het onderzoek zich nu.”
Over functionele genezing is hij optimistischer. “Er komen geneesmiddelen aan die nog maar eens per half jaar aan de patiënt hoeven te worden gegeven en waarmee heel lang immunologische controle kan worden gerealiseerd”, zegt hij. “Daarin zit tegelijkertijd ook een mogelijk probleem om tot de volgende stap te komen. Immers, het is aan de community om te bepalen of ze interesse heeft in een intensievere behandeling die volledige genezing biedt, als al een geneesmiddel beschikbaar is dat het virus voor langere periode onderdrukt, zodat ze dit maar één of twee keer per jaar hoeven te nemen.”