Het geneesmiddelgebruik in Nederland laat nogal wat te wensen over; slechte therapietrouw, onjuiste bewaarcondities en ziekenhuisopnames wegens vermijdbaar verkeerd geneesmiddelgebruik. Dat moet echt anders kunnen, vindt bijzonder hoogleraar Personalized Pharmaceutical Care prof. dr. Bart van den Bemt (Radboud Universiteit/het Radboudumc). Hij stelt zich dan ook ten doel om op wetenschappelijke, persoonsgerichte en innovatieve wijze het geneesmiddelgebruik effectiever, veiliger en doelmatiger te maken. Gedeelde besluitvorming, verbeterde therapietrouw, doelmatige farmacotherapie en duurzaam geneesmiddelgebruik verdienen hierin volgens hem bijzondere aandacht.
De cijfers liegen er niet om, aldus Van den Bemt. “De helft van de mensen die geneesmiddelen gebruikt is therapieontrouw, jaarlijks worden er 15.000 ziekenhuisopnames veroorzaakt door geneesmiddelen, waarvan de helft vermijdbaar is en 90% van de mensen bewaart cold chain geneesmiddelen verkeerd. Daarnaast maakt meer dan 80% van de geneesmiddelgebruikers zich zorgen over hun middel(en). Dit staat nog los van het feit dat geneesmiddelen kosteneffectiever gebruikt en minder vaak verspild zouden kunnen worden.” In de praktijk komt het erop neer dat zorgverleners er volgens Van den Bemt standaard vanuit moeten gaan dat patiënten therapieontrouw zijn. “Vooral als patiënten niet reageren op een geneesmiddel, moet men zich bedenken of dit een non-responder of een non-compliante patiënt is. Blijkt dit laatste het geval maar wordt een ander (vaak duurder) middel gegeven, dan gebeurt er precies hetzelfde en lost het niets op.”
Zelf doen is lastig
Volgens Van den Bemt is het niet zo vreemd dat het gebruik van geneesmiddelen vaak niet zo soepel verloopt. De beperkte tijd die een patiënt bij de voorschrijver of behandelaar zit is daar deels debet aan. “Patiënten brengen gemiddeld 4 uur per jaar bij een zorgverlener – zowel arts als apotheker – door. Ze gebruiken het geneesmiddel echter 365 dagen per jaar, 24 uur per dag, zonder enige begeleiding. Ondertussen lezen ze de bijsluiter, krijgen misschien een bijwerking, en twijfelen ze weleens over het geneesmiddel. Dan moet je maar gemotiveerd blijven om het middel te blijven gebruiken.” Hij stipt daarbij een opvallend punt aan: “Geneesmiddelen zijn de meest voorkomende medische interventie in de geneeskunde. Per dag wordt er in ons land 2,7 miljoen keer een geneesmiddel ingenomen. Tegelijkertijd is het de interventie die de minste begeleiding krijgt.” Hij vergelijkt het met de oefeningen bij de fysiotherapeut die mensen meekrijgen voor thuis. “Er is niemand die dat in de gaten houdt en begeleidt. Tegelijkertijd verwachten we wel dat het precies zo wordt gedaan als voorgeschreven en dat het altijd goed gaat. Dat gebeurt dus niet.”
Rol patiënt moet groter
Een belangrijk aandachtspunt ter verbetering van het geneesmiddelgebruik ligt volgens Van den Bemt bij de patiënt die hier een belangrijke rol in moet krijgen. Hij vergelijkt de situatie met die van de zogenaamde ‘curling ouders’ die alle problemen voor hun kinderen wegvegen. Ook zorgverleners maken zich hier weleens ‘schuldig’ aan, vindt hij. Van den Bemt pleit voor het ‘gezondheidsvaardiger’ maken van mensen, hen beter bekend maken met geneesmiddelgebruik en het bieden van laagdrempeliger toegang tot betrouwbare informatie en zorgverleners, bijvoorbeeld door middel van eHealth. Hoewel er tijdens de coronapandemie veel meer gebruik is gemaakt van digitale mogelijkheden van zorg, dreigt men post-COVID-19 volgens Van den Bemt vrij makkelijk weer terug te vallen in de oude gewoontes. “Redenen hiervoor zijn onder meer dat niet alles meteen volledig goed gaat en niet direct de meest efficiënte manier is. Ik vind wel dat we dit traject van digitalisering door moeten zetten en ervan moeten leren. Zeker met het oog op de toekomst waarin het aantal patiënten zal verdubbelen als gevolg van de vergrijzing en er half zoveel zorgverleners zullen zijn. Patiënten zullen sowieso meer moeten doen; dat willen ze ook wel als het hen gevraagd wordt. Er zal echter wel in geïnvesteerd moeten worden.” Het bezwaar van sommigen die stellen dat patiënten dat niet kunnen is geen steekhoudend argument, aldus Van den Bemt. “Bekend is dat ongeveer 20% van de Nederlanders beperkt gezondheidsvaardig (‘health illiterate’) is. Dat betekent dat ze niet weten hoe het precies zit, maar daar zijn ze zich niet altijd van bewust. Dat is juist een reden om ze meer educatie en begeleiding te geven.”
Meer kennis en inzicht voor patiënt
Bewustwording begint door mensen te voorzien van juiste informatie, bijvoorbeeld door mensen laagdrempelig toegang te geven tot betrouwbare gezondheidsbronnen op internet. “Zo wordt er gewerkt aan een digital human, een avatar, waar patiënten tegen kunnen praten en die 24/7 informatie geeft. Beeldbellen en live consulten zijn ook mogelijkheden waarbij men per keer kan bekijken wat voor welke vraag het belangrijkste is.” Daarnaast is Van den Bemt een groot voorstander van gezondheidsonderwijs op scholen om vanaf jonge leeftijd de kennis en het inzicht in gezondheid te vergroten. “Het is toch merkwaardig dat we meer dan 10% van het bruto nationaal product aan gezondheidszorg besteden, maar dat er in het onderwijs relatief weinig wordt gedaan aan gezondheidsvaardigheden? Onze gezondheidzorg is nu ingericht op repareren terwijl we juist naar een systeem moeten dat reparaties voorkómt. Dat betekent dat je vanaf je geboorte al met je gezondheid bezig moet zijn.” Een dergelijke aanpak betekent een forse omslag, niet alleen voor patiënten maar ook voor zorgverleners. “Als zorgverlener zul je vaker patiënten moeten begeleiden en coachen in plaats van ingrijpen. Hiermee gaan we van een paternalistisch model waarin de zorgverlener zegt wat goed is, naar een coachend model. Een soort liberaal paternalisme in de meest minimale zin van het woord waarin mensen ruimte krijgen binnen bepaalde kaders.”
Open gesprek
Van den Bemt benadrukt dat het type medicatie van invloed is op de therapietrouw. “Bij acute medicatie is er vaak een directe aanleiding voor het gebruik en is de therapietrouw doorgaans goed. Het venijn zit ‘m in de chronische aandoeningen”, aldus Van den Bemt. “Dit zien we vooral bij de chronische preventieve geneesmiddelen om bijvoorbeeld cholesterol te verlagen. Mensen voelen niet dat hun cholesterol te hoog is, dus waarom zouden ze er iets aan doen? De patiënt moet uiteindelijk zelf kiezen voor een behandeling; de meeste mensen doen namelijk iets omdat ze het zelf willen, niet omdat de dokter het zegt. Daarmee kom je uit bij de gedeelde besluitvorming. Dat vergt wel dat er meer tijd wordt genomen voor het besluit om te starten met het geneesmiddel.” Dat dit echt nodig is laten de cijfers zien: zo wordt 30% van de recepten die de huisarts uitschrijft niet bij de apotheek opgehaald. Echter, gedeelde besluitvorming is geen wondermiddel. “Een zesde van de patiënten is keurig therapietrouw, dit wil zeggen dat ze meer dan 80% van de pillen nemen, en een derde, dus ongeveer de helft, doet het redelijk goed”, weet Van den Bemt. “Waar het om gaat is dat zorgverlener en patiënt met elkaar een open gesprek hebben, waarin patiënten aan kunnen geven dat het soms niet lukt therapietrouw te zijn of dat ze zich soms zorgen maken over het geneesmiddel. Wat we nu zien uit onder meer observaties is dat het gesprek over problemen rondom geneesmiddelgebruik onvoldoende gevoerd wordt.” De wil is er echter wel bij de zorg, aldus Van den Bemt. “Was zo’n 15 jaar geleden therapietrouw nauwelijks onderwerp van gesprek, nu wordt het vaak erkend én herkend. Toch is het goede gesprek erover lastig, de spreekwoordelijke olifant in de kamer tussen arts en patiënt. Enerzijds durft de patiënt het niet tegen de arts te zeggen omdat deze zich schuldig voelt dat hij of zij niet therapietrouw is. Anderzijds vinden artsen het soms lastig te benoemen. En als het al besproken wordt, dan wordt er vaak onvoldoende tijd voor genomen. Essentieel is dat dit gesprek zonder oordeel is. De arts kan bijvoorbeeld aangeven dat deze goed begrijpt dat de patiënt weleens een pil vergeet om vervolgens de vraag te stellen hoe ze er samen voor kunnen zorgen dat het beter lukt de medicatie op tijd in te nemen.”
Typen therapieontrouw
Een belangrijk onderscheid bij de therapietrouw en de kans op ‘succes’ van een mogelijke interventie, is de reden van de therapieontrouw. Deze kan grofweg worden onderverdeeld in intentionele en niet-intentionele therapieontrouw. Patiënten die in de laatste categorie vallen, willen wel therapietrouw zijn, maar het lukt ze niet. “Ze vergeten het, het doseeradvies is moeilijk, soms nemen ze het middel niet (meer) doordat ze bijwerkingen krijgen. Bij deze groep helpen reminders om de geneesmiddelen toch te gebruiken. Mensen die bewust therapieontrouw zijn maken een afweging tussen de noodzaak van en de zorg over het geneesmiddel. Hoe hoger de noodzaak, des te eerder men het geneesmiddel gebruikt; hoe groter de zorg over het geneesmiddel, hoe minder men geneigd is het te nemen. Bij deze mensen helpen medicatieherinneringen niet, maar moet worden ingezet op acceptatie van de ziekte, dat medicatie nodig is, en er moet geïnventariseerd worden welke zorgen ze hebben.” Hij noemt dit het oordeelsvrij verkennen waar de problemen liggen om patiënten te horen en te begrijpen. Van den Bemt ziet het zo: “Je wilt dat mensen een geïnformeerd besluit nemen. Dat mag best een ander besluit zijn dat je zelf misschien zou voorstaan. Dwingen tot een behandeling heeft natuurlijk geen zin; dan kun je maar beter weten dat patiënten een middel niet nemen omdat het besproken is. Die kennis zorgt er namelijk ook voor dat er geen verkeerde aannames bij de behandeling worden gemaakt. Ik vind dat de mens het recht heeft therapieontrouw te zijn, als ze daar maar open over zijn.”