Geleidelijk aan komt er meer aandacht voor percutane endoscopische colostomie (PEC) als alternatief voor het plaatsen van een stoma bij patiënten met onbehandelbare chronische obstipatie. Er ligt geen gerandomiseerde studie aan ten grondslag, maar op basis van ervaringen is het volgens arts-onderzoeker Kimberly Hawinkels (Universiteit Maastricht) zeker waard om een PEC te bespreken voordat de stap naar een chirurgisch stoma gezet wordt.
PEC bestaat al sinds 1986. Vermoedelijk uit angst voor complicaties en door onbekendheid werd deze weinig gebruikt. MDL-arts Lennard Gilissen startte vanaf 2007 in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven met deze techniek. Kimberly Hawinkels deed als basisarts onderzoek naar de ervaringen met de behandeling.
De PEC is afgeleid van de percutane endoscopische gastrostomie (PEG) die gebruikt wordt voor rechtstreekse toediening van voeding in de maag. Bij PEC dient de sonde om het colon antegraad te spoelen bij patiënten met refractaire obstipatie waarbij alle behandelopties al zijn geprobeerd. De sonde wordt met een endoscopische ingreep door de buikwand heen in het begin van de dikke darm aangebracht. Met losse spuiten of een pomp op de sonde wordt de darm antegraad gelaxeerd, waarna de ontlasting meestal na een uur loskomt. Dit gebeurt doorgaans eens per dag. De ingreep duurt zo’n 3 kwartier en gebeurt tijdens coloscopie met sedatie en plaatselijke verdoving; de precieze plaats wordt met transilluminatie bepaald. Mocht de PEC problemen geven of niet bevallen, dan kan deze zonder ingreep heel eenvoudig worden verwijderd; het gaatje sluit binnen 24 uur vanzelf.
Voortschrijdend onderzoek naar effectiviteit
In een eerste retrospectieve studie van 12 patiënten in 2015 werd in Eindhoven een langetermijneffectiviteit van 50% beschreven. 3 patiënten gaven alsnog de voorkeur aan een ileostoma, bij 2 patiënten trad spontaan een verbetering van de obstipatie op en bij 1 patiënt was een abces reden voor verwijdering.
7 jaar later, schreef Hawinkels een artikel over de ervaring met inmiddels 30 behandelde patiënten. Technisch gezien slaagde de ingreep bij iedereen. Het succespercentage was toegenomen naar 60%; 19 patiënten dragen de PEC nog steeds en bij 11 is deze verwijderd. Bij 9 patiënten hiervan was het resultaat onvoldoende, 2 hadden aanhoudend last van pijn en bij 1 patiënt trad ook nog fistelvorming op. “Met name jonge patiënten lijken meer, langer en heftiger pijn te hebben. Er is geen onderzoek geweest, maar op basis van ervaring denken we dat dit te maken heeft met krachtigere buikspieren en steviger bindweefsel waar de sonde doorheen getrokken moet worden.”
Hawinkels is positief over het resultaat. “60% succes klinkt misschien niet heel hoog, maar bij een doelgroep die alles al heeft geprobeerd is dat wel veel. Zeker als dat betekent dat er bij deze mensen een operatie voor het plaatsen van een stoma kon worden voorkomen.” En dat 40% er toch geen baat bij heeft? “Dat is een substantieel deel. Maar een chirurgisch stoma is een invasieve ingreep met inbreuk op de kwaliteit van leven. Met een stoma komt de ontlasting via de buik, bij PEC via de natuurlijke weg. Dat kan ook psychisch een rol spelen. Je zou PEC als tussenstap ervoor kunnen proberen.”
Voorzichtig over complicatierisico
De richtlijn van de Functional Constipation Guidelines Working Group uit 2020 vermeldt PEC, naast 2 andere chirurgische technieken, Malone-stoma en Chait-katheter, als vervolgstap wanneer dieet, orale laxantia, prokinetica en retrograde lavage geen effect hebben.1 Vanwege een laag succespercentage en hoog complicatierisico voor zowel PEC als het Malone-stoma geeft de richtlijn hier geen voorkeur aan. Hawinkels: “Men is bang dat er ontlasting in de buikholte komt tijdens of kort na de procedure, waardoor een ontsteking ontstaat. Deze grote complicatie is in de literatuur wel beschreven en hebben wij in Eindhoven inmiddels eenmaal gezien. Maar ondanks dat wij slechts een enkele grote complicatie hebben gezien, is voorzichtigheid geboden bij uitspraken over risico’s. De techniek is niet met een gerandomiseerde trial onderzocht. Wel kunnen we putten uit ervaringen die we inmiddels bij 60 patiënten hebben opgedaan. Wij informeren patiënten hierover zodat ze hun keuze weloverwogen kunnen maken.” Dat het geen definitieve keuze is omdat de behandeling omkeerbaar is, helpt daarbij wel.
Kosteneffectiviteitsonderzoek heeft ook niet plaatsgevonden. Hawinkels denkt dat PEC voordeliger is dan een ileostoma. “De kosten van een operatie zijn al hoger dan van een endoscopische ingreep waarbij je maar 1 nacht in het ziekenhuis blijft. Bovendien zijn de materialen goedkoper dan stomamaterialen: de patiënt hoeft maar 1 keer een pomp aan te schaffen die water in de darm pompt.”
Meer patiënten en meer behandelcentra
PEC begint meer bekendheid te krijgen. Voor een deel is dat sinds Hawinkels een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde heeft gepubliceerd.2 “De afgelopen 2 jaar zijn er in het Catharina Ziekenhuis nog eens 30 sondes geplaatst, waardoor de teller inmiddels op 60 staat. Maar ook buiten het Catharina Ziekenhuis hebben verschillende MDL-artsen interesse in de methode. Een paar centra in Goes, Almelo, Leeuwarden en ’s-Hertogenbosch zijn voorzichtig begonnen of hebben belangstelling getoond.” Hawinkels en haar collega’s juichen deze ontwikkeling toe. “Voor veel patiënten is Eindhoven een behoorlijk eind rijden, met name in het nazorgtraject.”
Langzaam breidt de prospectieve database van patiënten die zijn behandeld en opgevolgd zich uit, zodat er mogelijk op termijn wel harde conclusies te trekken zijn over de effectiviteit en veiligheid van PEC. Retrospectief onderzoek hiernaar wordt op korte termijn opgestart, inclusief een uitgebreid onderzoek naar de ervaringen van patiënten. Eind dit jaar of begin 2024 worden ‘harde conclusies’ verwacht, die overigens naar verwachting niet veel anders zullen zijn dan de data tot nu toe aangeven. Als andere centra gaan starten met PEC, kan het onderzoek landelijk worden uitgebreid. De hoop en verwachting is dat PEC ook opgenomen gaat worden als overweging bij hardnekkige obstipatie en recidiverend volvulus, de tweede indicatie.
Referenties:
- Serra J, Pohl D, Azpiroz F, et al. Functional Constipation Guidelines Working Group. European society of neurogastroenterology and motility guidelines on functional constipation in adults. Neurogastroenterol Motil. 2020;32:e13762.
- Hawinkels KE, Strijbos D, Keszthelyi D, et. Al. Percutane endoscopische colostomie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2023;167:D7178.