Met een prijs van rond de 350.000 euro behoort CAR T-celtherapie op dit moment tot een van de duurdere behandelingen voor hematologische maligniteiten. De stijgende kosten in de gezondheidszorg – en voor medicijnen in de (hemato-)oncologie in het bijzonder – maken het noodzakelijk de financiële aspecten van deze middelen tegen het licht te houden. “CAR T-celtherapie is een veelbelovende behandeling”, zegt prof. dr. C.A. (Carin) Uyl-De Groot, hoogleraar Health Technology Assessment en directeur van het institute for Medical Technology Assessment (iMTA) van de Erasmus Universiteit Rotterdam. “En kosten zouden niet de bottleneck moeten zijn bij het krijgen van toegang tot deze therapieën. Het is erg boeiend om te zien hoe dit zich gaat ontwikkelen de komende jaren.”
CAR T-celtherapie is een in 2018 ontwikkelde vorm van immunotherapie tegen bepaalde agressieve vormen van lymfklierkanker, zoals grootcellig B-cellymfoom, folliculair lymfoom, mantelcellyfoom en B-cel acute lymfoblastische leukemie. Bij deze behandeling worden T-cellen door middel van farese uit het lichaam van een patiënt geïsoleerd, waarna zij onder gecontroleerde omstandigheden worden getransduceerd tot CAR T-cellen. Vervolgens vindt expansie van deze cellen plaats en worden ze aan de patiënt teruggegeven via een eenmalig infuus. De CAR T-cellen expanderen verder in het lichaam en produceren cytokines die de antitumorreactie versterken, maar gaan ook actief op zoek naar tumorcellen en vernietigen deze.
Financiële houdbaarheid
De EMA heeft inmiddels 4 CAR T-celtherapieën goedgekeurd voor de tweede- of latere lijnsbehandeling van diverse B-cel lymfoproliferatieve aandoeningen. Naast dat het een werkzame behandeling is, gaat CAR T-celtherapie gepaard met hoge kosten, zegt Carin Uyl-De Groot. “De kosten liggen rond de 350.000 euro en daarbij zijn andere kosten zoals ziekenhuisopnames, laboratoriumonderzoek en de behandeling van bijwerkingen niet inbegrepen.”[1] Daarnaast neemt ook het aantal klinische studies met CAR T-cellen toe, waardoor deze behandeling in de nabije toekomst voor meer indicaties beschikbaar zal komen, geeft zij aan. “Dit heeft geleid tot bezorgdheid over de toegang tot deze therapieën en de financiële houdbaarheid van het gezondheidszorgsysteem in Nederland en andere landen.”
Drempelwaarde voor kosteneffectiviteit
Inmiddels zijn er verschillende studies verschenen naar de kosteneffectiviteit van CAR T-celtherapie, waaronder een recent Amerikaans onderzoek van Kelkar et al. Zij berekenden kosteneffectiviteit van een tweedelijnsbehandeling met axicabtagene ciloleucel (axi-cel) of lisocabtagene maraleucel (liso-cel) bij patiënten met diffuus grootcelllig B-cellymfoom. De belangrijkste conclusie was dat geen van beide behandelingen kosteneffectief was.[2] Het is echter lastig de uitkomsten van deze en andere studies naar de kosteneffectiviteit van CAR T-cel direct door te vertalen naar de Nederlandse praktijk, laat Uyl-De Groot weten. Zo worden er in de studies verschillende ‘willingness to pay’-drempelwaardes per ‘quality adjusted life year’ (QALY) gebruikt. “In de Amerikaanse studie wordt een drempelwaarde van 200.000 dollar gebruikt. Dit is al vrij hoog, maar de uitkomsten lagen boven de 684.000 dollar per gewonnen QALY voor axi-cel en boven de miljoen dollar voor liso-cel, dus ruim 3 tot 5 keer hoger.” Meestal hanteert men in de Verenigde Staten een drempelwaarde van 100.000 dollar en in Nederland ligt deze op 80.000 euro. “Als we deze lagere drempelwaardes zouden toepassen in de kosteneffectiviteitsstudie van Kelkar et al. zou de behandeling nog minder snel doelmatig worden”, aldus Uyl-De Groot.
Latere behandellijn
Om te kunnen bepalen of een behandeling kosteneffectief is, spelen meer factoren dan alleen de willingness to pay-drempelwaarde een rol. Zo maakt het bijvoorbeeld uit in welke behandellijn CAR T-celtherapie ingezet wordt. Voor de kosteneffectiviteitsanalyse in de studie van Kelkar et al. is een tweedelijnsbehandeling met CAR T-celtherapie vergeleken met chemo-immunotherapie en consolidatieve autologe stamceltransplantatie. De mediane winst in overleving bedroeg hierbij 4 maanden voor axi-cel en 1 maand voor iso-cel.[2] Uyl-De Groot: “Als we de kosteneffectiviteit berekenen voor CAR T-celtherapie in derde behandellijn of voor patiënten die niet in aanmerking komen voor transplantatie, is de vergelijkende arm relatief goedkoop, wat een negatief effect heeft op de kosteneffectiviteit van CAR T-celtherapie. Maar als er in latere lijnen relatief meer effect is van de behandeling dan kan dat de kosteneffectiviteit positief beïnvloeden.”
Langere overleving
De overleving van patiënten is ook van invloed op de kosteneffectiviteit: hoe langer patiënten leven in vergelijking met de controlegroep, hoe kosteneffectiever een behandeling in het algemeen zal zijn. “Zo lijkt CAR T-celtherapie bij kinderen met B-cel acute lymfoblastische leukemie wel kosteneffectief, ook bij het hanteren van de Nederlandse willingness to pay-drempelwaarde van 80.000 euro”, zegt Uyl-De Groot.[3,4] “Maar zowel bij studies met kinderen als bij studies met volwassenen wordt de overleving – in klinische studies meestal gerapporteerd als de tweejaarsoverleving – voor de kosteneffectiviteitsanalyses geëxtrapoleerd om een schatting te maken van de overleving op langere termijn. Dit brengt een grote mate van onzekerheid met zich mee.”
Procedures vereenvoudigen
Of een middel kosteneffectief is hangt dus van meerdere factoren af, en vooralsnog lijkt CAR T-celtherapie de Nederlandse drempelwaarde niet te halen, aldus Uyl-De Groot. Zijn er ook manieren om de kosteneffectiviteit te verbeteren? De meest voor de hand liggende optie is daarbij het verlagen van de prijs. Dit is voor veel producenten echter beperkt bespreekbaar, omdat zij de gemaakte investeringen moeten terugverdienen. Ook is het op dit moment lastig om vooraf te bepalen bij welke prijs CAR T-celtherapie wel kosteneffectief is, dit verschilt per indicatie. Het Europese ASCERTAIN-project doet hier nader onderzoek naar (zie kader). Daarnaast zijn er verschillende ontwikkelingen gaande die de kosten voor CAR T-celtherapie kunnen verlagen. “We zien dat de procedures voor het ontwikkelen van de CAR T-cellen vereenvoudigd zijn. Waar de geoogste T-cellen van patiënten een paar jaar geleden nog naar de Verenigde Staten opgestuurd werden voor verdere bewerking, hebben we deze faciliteiten nu ook in Nederland en elders in Europa.”
Productie ‘in huis’
Een andere belangrijke ontwikkeling betreft het ‘in huis’ ontwikkelen van CAR T-cellen. Het zelf produceren van de cellen, buiten de farmaceutische industrie om, geeft naar verwachting tijdswinst en een verbetering in kwaliteit, omdat de procedures rond het isoleren, transduceren en infuseren van de cellen op één locatie plaatsvinden en er met verse, in plaats van ingevroren cellen gewerkt kan worden.[5] Uyl-De Groot: “De kosten voor het in huis ontwikkelen van CAR T-cellen liggen naar schatting tussen de 50.000 tot 90.000 euro.” Inclusief de voor- en nazorg zal een behandeling dan ongeveer 100.000 tot 140.000 euro kosten.[1,5] Het Universitair Medisch Centrum Groningen heeft al meerdere subsidies ontvangen voor het onderzoek naar de werking van in huis geproduceerde CAR T-cellen. Ook wordt er gewerkt aan de ontwikkeling van ‘off the shelf’ allogene CAR T-cellen. Deze kunnen in grotere hoeveelheden geproduceerd worden in plaats van ‘on-demand’, wat ook leidt tot lagere kosten.[1]
Naast ontwikkelingen rond de productie van CAR T-cellen die moeten leiden tot lagere kosten, kan er volgens Uyl-De Groot ook toegewerkt kunnen worden naar een ‘pay for performance’-model. “Op dit moment ligt het risico voor een ineffectieve behandeling geheel bij de maatschappij. Bij pay for performance wordt alleen betaald voor patiënten bij wie het geneesmiddel daadwerkelijk gezondheidswinst heeft opgeleverd, waarmee een deel van het risico ook bij de fabrikant komt te liggen.”
Conclusie
Hoewel er meerdere factoren belangrijk zijn bij het bepalen van de kosteneffectiviteit van CAR T-celtherapie lijkt deze behandeling op dit moment, afgezet tegen de huidige standaardbehandelingen, niet kosteneffectief. Hierbij ligt de kosteneffectiviteit vooralsnog flink hoger dan de willingness to pay-drempelwaarde van 80.000 euro per QALY die in Nederland gehanteerd wordt. Er zijn wel meerdere strategieën die de kostprijs kunnen verlagen waarmee de balans gunstiger uitvalt voor de kosteneffectiviteit. Het stimuleren van deze ontwikkelingen kan zorgen voor betere en snellere toegang tot zorg voor patiënten, aldus Uyl-De Groot. “Het zelf gaan produceren van geneesmiddelen is hierbij mogelijk, maar waarschijnlijk niet dé oplossing voor het probleem van de hoge kosten. Afgelopen jaar zijn al dure geneesmiddelen niet in het basispakket opgenomen vanwege de kosteneffectiviteit, dus er moet wel echt iets gebeuren. De farmaceutische industrie en de betalers zullen naar elkaar toe moeten bewegen als ze willen dat innovaties in de zorg voor iedereen toegankelijk zijn. De komende jaren gaan dan ook heel boeiend worden.”
ASCERTAIN
Een belangrijk project waaraan prof. dr. Carin Uyl-De Groot als hoofdonderzoeker aan werkt, is ASCERTAIN (Affordability and Sustainability improvements through new pricing, Cost- Effectiveness and ReimbursemenT models to Appraise INnovative health technologies). Dit Europese project heeft als doel mensen betere toegang te geven tot nieuwe gezondheidstechnologieën zoals geneesmiddelen, medische apparatuur en tests. “Een onderdeel van dit project betreft het ontwikkelen van een open-access online rekentool, waarmee eenieder uit kan rekenen hoeveel een nieuw geneesmiddel of nieuwe technologie zou moeten kosten om kosteneffectief te kunnen zijn en wat de budgetimpact op het gezondheidssysteem van het geneesmiddel of de technologie is. Voor de ontwikkeling van deze tool werken we samen met patiënten, artsen, de farmaceutische industrie, beleidsmakers en zorgverzekeraars. CAR T-celtherapie pakken we hierbij als een van de eerste modellen op.”
Meer informatie: https://www.access2meds.eu.
Referenties:
- Heine R, Thielen FW, Koopmanschap M, Kersten MJ, Einsele H, Jaeger U, e.a. Health economic aspects of chimeric antigen receptor T-cell therapies for hematological cancers: present and future. Hemasphere. 2021;5(2):e524.
- Kelkar AH, Cliff ERS, Jacobson CA, Abel GA, Dijk SW, Krijkamp EM, e.a. Second-line chimeric antigen receptor T-cell therapy in diffuse large B-cell lymphoma: a cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med. 2023;176(12):1625-37.
- Thielen FW, van Dongen-Leunis A, Arons AMM, Ladestein JR, Hoogerbrugge PM, Uyl-de Groot CA. Cost-effectiveness of anti-CD19 chimeric antigen receptor T-Cell therapy in pediatric relapsed/refractory B-cell acute lymphoblastic leukemia. A societal view. Eur J Haematol. 2020;105(2):203-15.
- Andrade AM, Teixeira VR, Pogue R, Figueiredo ACMG, Carvalho JL. A systematic review on the cost-effectiveness assessment of tisagenlecleucel for refractory or relapsing B-cell acute lymphoblastic leukemia (R/R B-ALL) treatment in children and young adults. Cytotherapy. 2023;25(9):930-8.
- https://www.zorginstituutnederland.nl/actueel/nieuws/2020/09/24/car-t-cellen-veelbelovende-zorg. Geraadpleegd januari 2024.