UA (undifferentiated arthritis, gewrichtsontsteking zonder nadere kenmerken) is ongrijpbaar. Omdat per definitie niet duidelijk is of het om een bepaalde reumatische ziekte gaat, is ook niet duidelijk wat de beste behandeling is. De reumatoloog wil helpen, maar aarzelt hoe de UA te behandelen. “De I CEA-studie vult een leemte in onze kennis”, laat dr. Renée Allaart, reumatoloog in het LUMC en principal investigator van deze studie, weten. “De uitkomsten zullen zowel dokters als patiënten leren hoe je van UA af kunt komen.” De studie is van start en collega’s kunnen patiënten aanmelden.
Er is niet veel bekend over de beste behandeling van UA, omdat er nog weinig onderzoek naar is gedaan. In verschillende landen is wel gekeken hoe de klachten van UA zich in de loop van de tijd ontwikkelen. Een probleem daarbij is dat niet iedereen naar dezelfde ‘soort’ UA kijkt. “In onze onderzoeksgroep hebben we iedere gewrichtsontsteking beschreven en gevolgd, terwijl anderen vinden dat minstens twee gewrichten of minimaal een klein en een groot gewricht aangedaan moeten zijn”, vertelt Allaart. “Door die verschillen in ‘toelatingseisen’ voor de onderzoeken is er geen duidelijk plaatje en is er weinig onderzoek gedaan naar een behandelstrategie. Daardoor weten reumatologen niet wat ze moeten doen in geval van UA.”
Van expectatief beleid naar vroegtijdig behandelen
Omdat UA niet voldoet aan de definitie van reumatoïde artritis (RA), is een expectatief beleid lange tijd de gouden standaard geweest. Patiënten kregen pijnstillers, soms een injectie in het gewricht, maar antireumamiddelen werden for the time being niet gegeven. “Tegenwoordig lijkt juist de tendens om zo vroeg mogelijk te behandelen, als gedacht wordt dat RA zal ontstaan”, laat de Leidse reumatoloog weten. “Dit beleid komt voort uit de grote winst die de afgelopen jaren is behaald bij de behandeling van RA. Daarbij is duidelijk geworden dat met vroege behandeling gewrichtsschade niet meer uit de hand gaat lopen of dat de klachten voorbijgaan, zodat de ziekte niet chronisch wordt.”
In internationale richtlijnen wordt sterk gesuggereerd dat iedere vroege vorm van artritis een vroege vorm van RA is, totdat het tegendeel bewezen is. Op grond van die gedachte wordt vaak geadviseerd om in een vroeg stadium te gaan behandelen met antireumamedicatie. “Dat is voor veel mensen met UA waarschijnlijk niet nodig, omdat ze later geen RA zullen ontwikkelen”, noemt Allaart een keerzijde van dit beleid. “Bij een derde van de patiënten of zelfs meer gaan de klachten namelijk vanzelf over.”
Vooral als er in het bloed geen autoantistoffen aanwezig zijn, is het effect van vroege behandeling onzeker. “We weten niet of dan geldt: hoe vroeger behandelen, hoe beter”, gaat Allaart verder. “We weten wel dat bij afwezigheid van antistoffen er minder risico is op gewrichtsdestructie. Wellicht hoef je in dat geval alleen de klachten te behandelen en niet bezig te zijn met het voorkómen van gewrichtsschade. Dat is een andere insteek.”
Wel of niet behandelen?
Als de UA vanzelf overgaat, dan is de vervolgvraag of de klachten überhaupt behandeld moeten worden. Een eerste argument om wel te gaan behandelen, is dat de patiënt op dat moment last heeft van de klachten. “Met behandeling willen we bereiken dat de klachten eerder afnemen en niet terugkomen.” Of dat kan, en welke behandeling dat doet, is dus de vraag”, zegt Allaart. “We willen iets geven om zo snel mogelijk van de klachten af te komen, maar weten niet wat. En als de klachten verdwijnen, is onduidelijk of dit komt door onze medicijnen of doordat de klachten vanzelf zijn verdwenen. We weten ook niet of na het stoppen van de medicatie de klachten terugkomen.”
In de dagelijkse praktijk worstelen ook patiënten met deze keuzes. “In de eerste periode na het begin van een UA, zeggen patiënten soms, als je voorstelt om met prednison of andere antireumamiddelen te gaan behandelen: ‘Dokter, zo erg in het nu ook weer niet.’ Niemand neemt immers graag medicijnen. Als je niet weet of de klachten met behandeling wel overgaan en zonder behandeling niet, dan is onduidelijk of patiënt zo snel moet beginnen met een behandeling. Ook dat willen we onderzoeken.”
Lopende I CEA-studie
Naar aanleiding van al deze openstaande vragen hebben Allaart en collega’s de I CEA-studie (spreek uit als Engels ‘Ik zie’; acroniem van ‘Induction of Cure in Early Arthritis’) opgezet. Patiënten met UA, bij wie geen sprake is van vroege RA of een andere diagnose zoals jicht of de ziekte van Bechterew, en bij wie het gewenste beleid onduidelijk is, kunnen voor deelname in aanmerking komen. De deelnemende patiënten worden willekeurig verdeeld in drie groepen. Ze beginnen direct met methotrexaat (MTX) of baricitinib, of krijgen eerst alleen een ontstekingsremmende pijnstiller. Als na drie maanden de artritis niet over is, dan wordt van behandeling gewisseld, net zolang tot remissie is bereikt. In alle groepen wordt ook een corticosteroïdinjectie gegeven. “We gebruiken in deze studie MTX, omdat dat gezien wordt als de anchor drug”, beargumenteert Allaart. “Veel onderzoekers geven aan dat MTX goed wordt verdragen, maar ik heb wel patiënten die er 1 à 2 dagen een beetje ziekjes van zijn. Het is een langzaam werkend middel, en we willen de klachten juist snel behandelen.”
Daarom wordt MTX in de I CEA-studie vergeleken met baricitinib, een JAK-remmer. “Bij de behandeling van RA is dat sneller effectief gebleken dan MTX, en JAK-remmers worden in het algemeen ook goed verdragen”, laat de Leidse reumatoloog weten. “Buiten de I CEA-studie worden JAK-remmers voor UA niet vergoed. Allaart is dan ook blij dat de fabrikant I CEA deelnemers die voor baricitinib hebben geloot, het middel gratis ter beschikking stelt.”
Breed werkingsmechanisme
Een ander potentieel voordeel betreft het werkingsmechanisme van de JAK-remmers. Allaart: “Ze remmen verschillende ontstekingsprocessen een beetje, terwijl biologicals doelgericht één ontstekingseiwit (bv. TNF of IL-6) remmen; dit verschil kan van belang zijn voor de behandeling van UA. Het is namelijk niet duidelijk welke processen aan een vroege artritis ten grondslag liggen. Het is niet gezegd dat het ziekteproces stopt als continu hetzelfde ontstekingseiwit wordt geremd. Wellicht moet je meerdere ontstekingseiwitten tegelijkertijd remmen om het proces een beetje te moduleren.”
Een vervolgvraag is, als een JAK-remmer helpt tegen UA, of de patiënt daarmee door moet gaan of dat het ziekteproces verdwenen is en het medicijn gestopt kan worden. “Dat weten we niet, dus daar loten we ook voor”, vertelt Allaart. “Een van onze bevindingen zou kunnen zijn dat patiënten de JAK-remmer gebruiken zolang ze last hebben. Als de klachten over zijn, kunnen ze misschien stoppen.”
Net als in de eerdere onderzoeken van Allaart en collega’s is het afbouwen van de medicijnen als de artritis over is, een belangrijk onderdeel van het protocol. “Snel starten met medicijnen moet als beloning hebben dat je ook weer kunt stoppen.”
Invloed van COVID-19
Het plan was om de I CEA-studie vorig jaar te starten, maar door de COVID-19-epidemie is dit vertraagd. “Deze epidemie heeft gevolgen in allerlei processen die we als vanzelfsprekend zagen en die nu anders zijn. Aanvankelijk kwam de gewone zorg bijna tot stilstand”, aldus Allaart. “Gelukkig kunnen we onze patiënten met artritis nu weer onze volle aandacht geven. Reumatische klachten zijn een grote hindernis voor het functioneren en welbevinden van onze patiënten. Het is daarom ons doel om vroege artritis zo snel mogelijk – en hopelijk definitief – te genezen.”
Veel tijd wordt nu in de spreekkamer besteed aan vragen over COVID-19 en vaccinatie daartegen, in samenhang met antireumamiddelen. “Hierover hebben we gelukkig veel geleerd, er zijn nu duidelijke antwoorden”, aldus Allaart. “Onze medicijnen hebben weinig invloed op het risico om COVID-19 te krijgen, en ook niet op de vaccinatie. Vaccinatie wordt door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie voor alle patiënten aangeraden.”
Recent van start
Eind januari jl. was I CEA-studie net van start. De status op dat moment was dat één patiënt wilde meedoen, vier patiënten nog nadachten over deelname en één persoon had afgezegd, omdat hij liever niet naar het ziekenhuis wilde komen voor de studievisites. “De patiënten moeten regelmatig komen, omdat we precies willen vastleggen wie met welke behandeling het snelst verbetering merkt, maar ook omdat de JAK-remmer bij de behandeling van UA eigenlijk een experimentele behandeling is, dus daar letten we ook goed op. Andere ziekenhuizen hebben aangegeven dat ze het wellicht leuk vinden om patiënten te verwijzen. Patiënten zijn welkom.”
Bron: