Vooroplopers, dwarsliggers en andersdenkenden brengen de wetenschap en de nefrologische praktijk vooruit. Daarom vertelt in deze rubriek steeds een arts over hoe zij iets anders doen dan anderen. Deze keer transplantatiechirurg Diederik Kimenai over niertransplantaties bij patiënten met obesitas.
Is er binnen Nederland een standaardwerkwijze voor deze behandeling?
“De richtlijnen raden af om een niertransplantatie uit te voeren bij mensen met een body-mass index (BMI) van 30 of 35. Het advies is dat patiënten die in aanmerking willen komen voor transplantatie eerst moeten afvallen tot een BMI van onder de 30. Dat is gebaseerd op de mogelijk slechtere uitkomsten: bij een niertransplantatie bij mensen met een hoog BMI is de kans namelijk hoger op postoperatieve complicaties zoals littekenbreuken of lastige wondinfecties. Ook is de operatie complexer en duurt deze langer. Verder gaat de donornier vaak minder lang mee dan bij iemand zonder obesitas. Bovendien is er een verhoogd risico op afstoting van de nieuwe nier.”
Waarom pakken jullie het anders aan?
“In Rotterdam zoeken we graag de grenzen op van wat er kan. Dat komt ook overeen met wat me aanspreekt in mijn vak, de transplantatiechirurgie. Het is een breed vak – ik doe bijvoorbeeld transplantaties van nieren, lever en multi-orgaandonaties – maar ook een jonge discipline. Daardoor is er nog veel ruimte voor ontwikkeling en verbetering. Zo ook voor deze procedure.
Voor veel mensen met een chronische nierziekte is afvallen problematisch, bijvoorbeeld door medicatiegebruik van prednison. Soms komen mensen ook aan omdat ze lang op de wachtlijst staan en door de dialyse minder bewegen en in gewicht aankomen. Zijn ze dan eindelijk aan de beurt, dan worden ze alsnog afgewezen. Verder geldt: de mensen die het lukt om af te vallen, komen na de transplantatie vaak weer aan. Dat heeft nadelige gevolgen voor de overleving van het transplantaat.
Wij vroegen ons af: waarom vergelijken we de niertransplantatie bij mensen met obesitas eigenlijk met mensen zonder obesitas? Veel logischer is om de uitkomsten van niertransplantatie bij mensen met obesitas te vergelijken met de standaardzorg: dialyse. Dan krijg je een compleet ander verhaal, want de winst van transplantatie ten opzichte van dialyse is enorm. Natuurlijk is de uitkomst ook afhankelijk van leeftijd, comorbiditeit en onderliggende aandoeningen, maar gemiddeld genomen is de overleving met dialyse 50% na 5 jaar. Met een transplantatie is dat meer dan 80%. Daar tekent iedere patiënt voor. Daarom willen we bij iedere patiënt, ook die met een hoog BMI, kijken wat haalbaar is.”
Wat doen jullie anders?
“Allereerst hanteren we geen strikte BMI-normen. De ene BMI van 35 is de andere niet. Zo houdt BMI geen rekening met de vetverdeling over het lichaam. Als chirurg wil ik liever met mijn ‘timmermansoog’ beoordelen of de operatie technisch mogelijk is omdat de buik goed bereikbaar is.
Vervolgens bespreken we met de patiënt dat gewichtsverlies wel wenselijk is. Om de operatie uit te kunnen voeren, maar ook omdat obesitas een verhoogd risico geeft op onder meer hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk, diabetes mellitus type 2 én nieraandoeningen. Maar we sturen de patiënt niet weg met het advies om eerst maar eens af te vallen.
We zien het overgewicht juist als onderdeel van de ziekte en overleggen samen over eventuele oplossingen. Is gewichtsverlies te bereiken met begeleiding van een diëtist, of met medicamenteuze ondersteuning? Soms verwijzen we naar een bariatrisch centrum. Met de klinieken van het St. Franciscus en het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam hebben we daar zelfs een speciale samenwerking voor opgezet. Zij screenen dan met het oog op het ondergaan van de niertransplantatie. Natuurlijk geldt wel dat de patiënt goede voorlichting moet krijgen over de risico’s en gemotiveerd moet zijn, want een maagverkleining kent consequenties op het gebied van leefstijlverandering.”
Welke voordelen heeft jullie aanpak voor patiënten en zorgprofessionals?
“Voor de patiënt is het voordeel evident: geen dialyse betekent een enorme verbetering in de kwaliteit van leven. Vaak kunnen mensen na transplantatie en gewichtsverlies ook weer werken aan het verder opbouwen van hun gezondheid.
Voor de zorg levert het vooral economisch voordeel op. In het eerste jaar is de transplantatie duurder, maar daarna is die optie veel goedkoper dan dialyse. Omdat we daarnaast kijken hoe we de patiënten ook kunnen helpen met gewichtsverlies, levert dat nog meer op aan minder zorggebruik. Overigens is dat voor ons niet de motivatie om het te doen. Dat is de enorme voldoening die je voelt als we complexe patiënten – met obesitas, maar bijvoorbeeld ook met vaat- of blaasproblematiek – toch kunnen helpen. Ik houd er niet van om nee te verkopen. Mensen zitten na jarenlange trajecten en afwijzingen soms te huilen van geluk. Na de transplantatie knappen ze ook zienderogen op.”
Zou u andere centra aanraden om deze werkwijze over te nemen?
“Zeker. In de eerste plaats omdat we te maken hebben met een obesitasepidemie: nu al is 30% van de Nederlanders obees. Dat wordt alleen maar meer. Daar kunnen we beter op anticiperen als ook andere centra meer ervaring met deze patiëntengroep opdoen. Natuurlijk kunnen we niet iedere patiënt helpen en soms is dialyse de enige optie, bijvoorbeeld vanwege hoge leeftijd, beperkte levensverwachting of andere oorzaken die het risico op opereren te groot maken. Je kunt niet elk risico aanvaarden. Maar het doel is om die groep zo klein mogelijk te maken. Aan nefrologen zou mijn advies daarom ook zijn: durf transplantatie vaker als optie te bespreken met je patiënt, en ga er niet automatisch vanuit dat het niet mogelijk is. Als de patiënt afgewezen is bij een ander centrum, overweeg dan om de patiënt naar Rotterdam te sturen.”
Ziet u een plaats in (landelijke) richtlijnen voor jullie aanpak?
“Absoluut. Mijns inziens zouden de BMI-criteria in de richtlijnen moeten worden losgelaten, omdat de overlevingswinst van transplantatie bij hogere BMI zo aanzienlijk is. Daarnaast mag er wat mij betreft al eerder in het traject van nierfalen meer aandacht komen voor de behandelopties van obesitas omdat deze gepaard gaat met veel risicofactoren voor nierfalen, zoals diabetes en hypertensie. De combinatie van obesitasbehandeling en niertransplantatie is niet zonder risico, maar de overleving en kwaliteit van leven zijn beter en vaak zien we mensen bij wie de diabetes en hypertensie zijn genezen of sterk zijn verbeterd. De meest gehoorde reactie is toch: had ik dit maar 5 jaar geleden ondergaan.”