Hoogleraar multiple sclerose prof. dr. J. (Joep) Killestein zoekt niet alleen naar manieren om multiple sclerose succesvoller te behandelen, maar is ook geïnteresseerd in onderzoek naar mogelijkheden om de ziekte te voorkomen.
Op het moment van Killesteins benoeming tot hoogleraar speelde al de situatie dat steeds meer middelen op de markt kwamen voor remming van de ziekte. “Inmiddels zijn dat er al 19”, vertelt hij. “In die tijd ging het heel erg over de vraag welk middel het best op welk moment bij welke patiënt kan worden ingezet. Een zoektocht naar zo effectief mogelijke werking versus zo beperkt mogelijke bijwerkingen, waarin ook nu nog steeds veel werk te doen is. We weten dat het goed is bij een groot deel van de patiënten in een vroeg stadium van de ziekte vrij stevig te behandelen, maar de vraag is nog steeds met welk middel we dit het best kunnen doen. Bij 9 van de 10 patiënten zijn we uiteindelijk wel in staat om nieuwe schubs te voorkomen, maar het duurt nog te lang voordat we bij het juiste middel hiervoor uitkomen.”
Dan nog treedt vaak alsnog een geleidelijke achteruitgang van de patiënt op. “Ook in de vraag hoe we dat kunnen voorkomen moet nog veel gebeuren”, weet Killestein. “Hetzelfde geldt voor het onderzoek naar de mogelijkheden om myelineschade bij MS te herstellen.”
Preventie
Het uiteindelijke doel is natuurlijk MS te voorkomen, stelt Killestein. “In biomarkeronderzoek worden al wel vorderingen gemaakt”, vertelt hij. “We weten dat verhoogde Nfl-spiegels in het bloed een voorspeller zijn dat het op termijn slechter zal gaan met de patiënt. Maar je wilt eigenlijk in een nog vroeger stadium een diagnose kunnen stellen. Niet in de vorm van bevolkingsonderzoek weliswaar, want daarvoor is MS een te zeldzame ziekte. Je zou dan veel te veel mensen moeten testen om één geval te vinden. Je kunt echter wel mensen screenen die een verhoogd risico hebben, zoals eerstelijnsfamilieleden van MS-patiënten. Denk ook aan secundaire preventie: mensen bij wie om een andere reden MRI-onderzoek wordt gedaan en bij wie al MS-activiteit wordt vastgesteld zonder dat nog sprake is van klachten. Die groepen kun je dan vroeger behandelen.”
Verder is bekend dat mensen een EBV-infectie moeten hebben doorgemaakt om MS te kunnen krijgen. “Het punt is alleen dat bijna iedereen die infectie een keer krijgt, maar dat bijna niemand daarna MS ontwikkelt”, zegt Killestein. “Maar anders geredeneerd: als we die infectie zouden kunnen voorkomen, zou dat kunnen betekenen dat zich geen nieuwe MS-gevallen meer voordoen. Vooropgesteld tenminste dat de MS het gevolg is van die infectie zelf en niet van de immuunrespons erop. Dat moet dus worden onderzocht, als basis voor een gericht vaccinatieprogramma voor mensen die at risk zijn voor het ontwikkelen van MS.” Dan zijn er nog de patiënten in de prodromale fase, die dus wel al vage klachten hebben maar nog geen MS-specifieke klachten. “We willen duidelijkheid krijgen over de vraag welke van die vage klachten een rol spelen in het ontwikkelen van MS”, aldus Killestein.
Op alle onderzoeksgebieden die Killestein noemt, vindt onderzoek plaats. “Hierbij is in toenemende mate sprake van internationale samenwerking”, vertelt hij. “Centra wereldwijd zijn steeds uitgebreider hun patiëntenpopulatie in kaart aan het brengen, met zoveel mogelijk
patiëntengegevens in hun database, als basis voor onderzoek. Binnen het MS Centrum Amsterdam starten we in deze context met het programma Kracht van Data. We willen jaarlijks gedetailleerde metingen doen bij onze patiënten en die gegevens opslaan in de database. Vervolgens willen we een algoritme ontwikkelen dat het beloop van MS kan voorspellen en waarmee we kunnen bepalen welk individu het meest gebaat is bij welke behandeling. Zo komen we tot behandeling op maat.”
Stamceltherapie
Eind vorig jaar is stamceltherapie voor een specifieke patiëntgroep, namelijk patiënten met de variant RRMS, goedgekeurd voor vergoeding uit het basispakket. Killestein: “Dit gaat echt om een heel kleine groep patiënten die ondanks die 19 geneesmiddelen toch erdoorheen breken met nieuwe ziekteactiviteit. Voor hen is er nu dus een alternatief. Maar ik moet wel benadrukken dat we voor de toepassing hiervan nog helemaal aan het begin staan. Ik kan dus nog geen data delen over resultaten, want we hebben nog slechts enkele patiënten in behandeling.”
Er is een landelijke ‘MS en stamcel’-werkgroep opgericht, en de eerste patiënten worden nu – op basis van strenge criteria – geselecteerd. De behandelingen vindt plaats in ons MS Centrum en in het Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. De patiënten die we includeren zullen we heel gedetailleerd volgen op het effect van de therapie en de bijwerkingen. In de Scandinavische RAM-MS trial1, waarin wij ook participeren, wordt de stamceltherapie vergeleken met tweedelijnstherapie. Het is een zware behandeling met een grote dosis chemotherapie die al snel een vrij grote terugval geeft. Onderzoek in het Verenigd Koninkrijk2 onder 120 patiënten toonde aan dat 3 van hen aan de behandeling overleden. Overall ligt dat risico lager, maar dat is dus een serieus risico, op een patiëntenpopulatie die op zich toch echt een vrijwel normale levensverwachting heeft. Patiënten moeten dan ook heel goed de risico’s kennen.”
Behandeling in het buitenland
De strenge selectiecriteria die Killestein noemt, gelden niet in alle landen waar de stamceltherapie wordt aangeboden. “In Zweden en het Verenigd Koninkrijk gebeurt dit wel”, vertelt hij, “maar er zijn ook landen waar veel minder kritisch wordt gekeken of de patiënt een goede kandidaat is. Daarbij wordt de behandeling dan ook nog eens met verschillende methoden uitgevoerd, wat resultaten moeilijk vergelijkbaar maakt. Een ingewikkelde situatie dus. Toch zien we dat patiënten wel naar het buitenland gaan voor zo’n behandeling. Ze doen dit dan op basis van informatie die ze zelf hebben verzameld, in een aantal gevallen ook met geld dat ze geworven hebben via crowdfunding. Wij zien dan dat het deels patiënten zijn van wie wij denken dat er geen goede indicatie is voor deze zware therapie. Met de kennis van nu blijft er dus echt maar een heel klein groepje over dat voor de stamceltherapie in aanmerking komt.”
Kan het indicatiegebied ervoor op termijn wel worden uitgebreid? “Als de vergelijking met de tweedelijnstherapie duidelijk is, de veiligheid van de behandeling goed in kaart is gebracht en de dosering van de chemotherapie optimaal bepaald is, kunnen we verder kijken”, zegt Killestein. “De behandeling lijkt minder veelbelovend bij progressieve MS, behalve als progressieve MS gepaard gaat met heel forse ontstekingsreacties. In die zeldzame gevallen zou de stamceltherapie dus ook een optie kunnen zijn bij progressieve ziekte, mits niet te ver gevorderd. En dit is zeker niet op korte termijn te verwachten.”
Ondertussen zijn ook nog diverse BTK-inhibitors in ontwikkeling. “Het grote verschil met de bestaande middelen is dat die naar verwachting anders op het afweersysteem aangrijpen, ook in het centraal zenuwstelsel”, legt Killestein uit. “Het onderzoek richt zich op de vraag of daar nog sluimerende ontstekingsactiviteit kan zijn waarop de bekende middelen onvoldoende ingrijpen en de BTK-inhibitors mogelijk wel.”
Hoogleraar en directeur
Neuroloog en onderzoeker prof. dr. J. (Joep) Killestein is sinds 2018 hoogleraar multiple sclerose bij de afdeling neurologie van Amsterdam UMC. Sinds april is hij ook directeur van MS Centrum Amsterdam. “Als het goed is betekent dit dat er nog meer ruimte komt voor de onderzoekslijnen waarop ik mij vanuit mijn hoogleraarschap richt”, zegt hij. “Met uiteindelijk als hoofddoel het steeds effectiever en meer geïndividualiseerd behandelen van mensen met MS en dat op een doelmatige manier.”
Bronnen:
- Amsterdam UMC, Locatie VUmc – Programma Kracht van Data
- RCT Comparing Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation Versus Alemtuzumab, Cladribine or Ocrelizumab in MS – Full Text View – ClinicalTrials.gov
- Nicholas RS, Rhone EE, Mariottini A, et al. Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Active Multiple Sclerosis: A Real-world Case Series. Neurology 2021;97):e890-e901. doi: 10.1212/WNL.0000000000012449. Epub 2021 Jul 12.